I. Нейропсихологическая помощь при негрубой нервно-психической патологии, пограничных состояниях

К пограничным расстройствам, как правило, относят: минимальные мозговые дисфункции (ММД), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), церебрастенический синдром, нейроциркуляторную дистонию, гипертензионно-гидроцефальный синдром легкой степени, негрубые речевые нарушения и др. Также довольно многочисленную группу составляют дети без неврологических диагнозов (часто родители не стремятся получить консультацию невролога), но испытывающие трудности в обучении и социальной адаптации. С точки зрения нейропсихологии, успешность обучения и социализации ребенка во многом обусловлена морфологической и функциональной зрелостью церебральных структур, соответствием между предъявляемыми в процессе обучения задачами и морфофункциональной зрелостью головного мозга. Одной из наиболее распространенных причин неуспешности ребенка в обучении и социальной адаптации является парциальное отставание в формировании высших психических функций, что может быть связано с функциональной недостаточностью тех или иных мозговых структур. Нейропсихологическая коррекция в данном случае направлена на преодоление функциональной недостаточности различных областей головного мозга, каждая из которых обеспечивает тот или иной нейропсихологический фактор, т. е. «звено» одной или нескольких психических функций. В результате улучшения деятельности нервной системы, гармонизации работы головного мозга достигаются различные задачи — снижение частоты нейродинамических нарушений, улучшение внимания и памяти, эмоциональной сферы (в т. ч. — формирования т. н. социальных эмоций), стимуляция развития мышления, речевых и моторных функций, улучшение поведения ребенка в целом. Процессу нейропсихологической коррекции обязательно должна предшествовать нейропсихологическая диагностика, в результате которой выявляются сохранные и нарушенные факторы, определяется основное направление коррекционной работы.

Для уточнения нейропсихологических факторов нарушения поведения и социальной адаптации в детском возрасте нами было проведено исследование, в котором приняли участие 170 детей: 80 детей в возрасте 5—7 лет и 70 детей в возрасте 8—10 лет. Все эти дети испытывали трудности в усвоении образовательной программы и демонстрировали те или иные формы устойчивого дезадаптивного поведения. Некоторые родители обращались с ребенком к неврологу (диагнозы перечислены выше), но большая часть детей у невролога не наблюдались. Исследование проводилось с помощью следующих методов: модифицированная для детского возраста методика А. Р. Лурии, анкетирование родителей и педагогов, анализ данных ЭЭГ. Результаты исследования позволили выделить и описать три основных нейропсихологических синдрома, в основе каждого из которых лежит нарушение того или иного нейропсихологического фактора (см. рис. 1).

Рис. 1. Соотношение количества испытуемых с различными
нейропсихологическими синдромами

1. Наиболее часто встречающийся синдром (76 чел., около 45% детей) — синдром функциональной недостаточности субкортикальных (подкорково-стволовых) структур мозга. Эта группа детей самая многочисленная, т. к. функциональная недостаточность субкортикальных (подкорково-стволовых) структур является, как правило, следствием перинатальной патологии нервной системы (ППНС). В свою очередь, распространенность ППНС в настоящее время очень высока. У этих детей на первый план выходят нарушениянейродинамического фактора, что проявляется в таких феноменах, как невысокая работоспособность, повышенная утомляемость, инертность, недостаточная сбалансированность процессов возбуждения и торможения, долгий «период врабатывания», колебания продуктивности, искажение темпа деятельности. В связи с нейродинамическими дисфункциями дети испытывают трудности как в играх со сверстниками, так и при усвоении учебного материала. Это негативно сказывается не только на процессе когнитивного развития, но и на формирующейся самооценке детей, а также на уровне их принятия со стороны сверстников.

Также данной группе детей свойственны специфические особенности развития психических функций. Отмечаются трудности сосредоточения и переключения внимания, некоторое снижение слухоречевой (реже — и зрительной) памяти. Вследствие инертности, трудностей ориентировки в задании дети с первого раза усваивают очень мало информации. Объем непосредственного первичного воспроизведения у них, как правило, крайне низкий (2—3 элемента из 10); но уже второе воспроизведение в два или три раза превышает объем первого. Кроме того, регистрируется повышенное влияние интерферирующих (отвлекающих) воздействий, при этом чаще всего наблюдается ретроградная интерференция. В связи с общими регуляторными и нейродинамическими расстройствами у этих детей возникаетдвигательная недостаточность. У большинства из них отмечаются нарушения мышечного тонуса, темпа и ритмики движений, снижение точности движений, достаточно сильные синкинезии, гипо- или гиперактивность, общая неорганизованность движений. Также для детей этой категории характерно недостаточное развитие пространственного и кинетического праксиса (в т. ч. — реципрокных координаций), что находит отражение не только в специальных пробах, но и в повседневной жизни: эти дети испытывают трудности при рисовании, конструировании, в процессе одевания (например, при завязывании шнурков). Общая моторная неловкость этих детей, чрезмерная или дефицитарная двигательная активность приводят к сложностям развития бытовых навыков, письма, предметных действий. Недостаточность зрительно-пространственных представлений и зрительно-моторных координаций может привести к развитию у этих детей конструктивной диспраксии, существенному отставанию в развитии графомоторной деятельности (рисование, письмо и т. п. ). Определенные закономерности выявляются при анализе речевого развития детей, наиболее страдает развитие следующих речевых факторов: фонематический слух, номинативный фактор, понимание и употребление сложных логико-грамматических конструкций (сравнительных оборотов, предложных форм и т. д. ). Снижение слухоречевой памяти, речевых функций, инертность и др. нейродинамические расстройства создают предпосылки для ухудшения показателей развития мышления. Для детей с этим синдромом также характерны особенности эмоциональной сферы: трудности адаптации, тенденция к стереотипному реагированию при необходимости привыкания к новым условиям, эмоциональная лабильность или «вязкость», легкость образования зависимостей, невротических привычек. В условиях образовательных учреждений (детский сад, школа) дети этой группы часто становятся замкнутыми, проявляют негативизм и агрессию по отношению к окружающим, на занятиях — излишне расторможенные, гиперактивные или, наоборот, медлительные и вялые. Часто внимание окружающих привлекают различные навязчивые действия, характерные для детей данной категории; эти навязчивые действия могут быть разной степени выраженности, частоты и социальной неодобряемости (тики, грызение ногтей, наматывание волос на палец, ковыряние в носу, детский онанизм и пр. ). Одной из отличительных особенностей эмоциональной сферы и поведения этих детей является зависимость от общего функционального состояния: усталость, неблагоприятные метеорологические условия и пр. приводят к нарастанию негативных эмоционально-поведенческих проявлений. В целом, для детей с функциональной недостаточностью субкортикальных структур мозга характерна некоторая незрелость эмоциональной сферы, при которой у эмоций несколько снижена функция регуляции поведения и межличностных отношений. Адаптивные функции эмоций, аффективный контроль больше ориентированы на витальные потребности и потребность в поддержании довольно стереотипных взаимосвязей с окружающей средой.

У многих детей с недостаточностью подкорково-стволовых структур головного мозга постепенно формируется особый симптомокомплекс, который можно назвать «подкорково-лобный нейропсихологический синдром»: на фоне измененной активации со стороны подкорково-стволовых структур нарушается функциональное состояние и развитие лобной коры головного мозга, которая, в свою очередь, начинает недостаточно выполнять организующую функцию по отношению к субкортикальным структурам; основной вид нарушений при этом — снижение произвольного контроля на фоне нейродинамических дисфункций. Постепенно, по мере взросления у этих детей на первый план начинает выходить дефицит произвольной регуляции деятельности. Они частично составляют вторую группу детей с отклоняющимся развитием, описываемую ниже.

2. Основное нарушение, наблюдающееся при следующем нейропсихологическом синдроме (60 испытуемых, около 35%), — недостаточность произвольной регуляциипсихической деятельности, которая обеспечивается работой префронтальных отделов головного мозга. Этот синдром связан с запаздыванием развития префронтальных отделов головного мозга и нарушением становления связей между лобными долями и подкорково-стволовыми структурами головного мозга. В процессе нейропсихологи-ческого исследования эти дети часто не удерживают инструкции, не принимают заданных условий работы, действуют импульсивно, «соскальзывают» в игру. Недостаточность произвольного контроля, т. н. «управляющих функций», отражается на качестве выполнения сложных гностических проб, приводит к снижению показателей внимания и памяти, речевого развития. При исследовании слухоречевой памяти на первый план выходят особенности процесса воспроизведения — повтор одних и тех же слов, ассоциативные «вплетения», трудности отсроченного припоминания. При исследовании моторной сферы очень плохо выполняются пробы, связанные с усвоением двигательной программы, нередко отмечаются персеверации. В речевой сфере отчетливы трудности самостоятельного построения развернутого высказывания; очень часто, например, рассказ по картинке приобретает характер односложного перечисления действий персонажей («Мальчик бежит. Дядя стоит. А этот смотрит…»). При анализе особенностей эмоционально-волевой сферы у детей этой группы на первый план выходят трудности контроля над эмоциями, эмоциональная лабильность, недостаточная зрелость высших уровней аффективной сферы, т. е. недостаточная сформированность «социальных» эмоций (чувства долга, ответственности, вины за проступки и пр. ). Очень часто у детей с этим синдромом наблюдается полевое поведение, отвлекаемость; для поддержания длительной продуктивной работы им требуется постоянный внешний контроль. Произвольная регуляция нарушается в каждом звене: страдает целеполагание, программирование (планирование этапов деятельности) и контроль. Дети с этим синдромом знают правила, но не выполняют их, и это проявляется во всех сферах деятельности: у детей младшего возраста — в игре и формировании бытовых навыков, затем — в занятиях по подготовке к школе, позже — в выполнении заданий по математике, по русскому языку (часто формируется дизорфография), в поведении в целом. Эти дети не соблюдают правил в играх, склонны ссориться, легко вступают в драку. Для них характерно сочетание агрессивности по отношению к сверстникам с негативизмом по отношению к взрослым членам семьи, к воспитателям и учителям. Довольно часто наблюдаются аффективные взрывы с агрессией, с реакциями протеста, особенно при попытках взрослого регламентировать деятельность ребенка, принудить его к выполнению каких-либо правил. Также у этих детей нарушено «чувство дистанции», снижена способность к образованию глубоких эмоциональных связей, общение является более поверхностным. Как правило, у них наблюдается сочетание повышенной эмоциональной восприимчивости, впечатлительности и ранимости по отношению к себе с довольно низкой чувствительностью по отношению к другим, недостаточной способностью к эмпатии, эмоциональному сочувствию.

Необходимо отметить, что у детей дошкольного возраста недостаточность произвольного контроля не всегда вызывает тревогу со стороны родителей и педагогов, которые связывают это с возрастом ребенка. Однако в школе это нарушение становится очевидным: дети нарушают правила поведения, не соблюдают дистанцию при общении с учителем, не всегда записывают домашние задания, внимательны только тогда, когда им интересно. Это часто приводит к снижению школьной успеваемости, конфликтам с учителями и сверстниками, социальной дезадаптации. Ребенок, даже сохранный (а иногда — и одаренный) в интеллектуальном плане, проявляющий свои способности в более «свободных» условиях детского сада, оказывается несостоятелен в условиях школьного обучения. Таким образом, недостаточность исполнительных функций приводит к негативным последствиям для дальнейшего развития и для будущего ребенка.

3. Третий нейропсихологический синдром, характерный для 20% испытуемых, связан сфункциональной недостаточностью левого полушария и дисбалансом в функциональном развитии правого полушария на фоне запаздывания формирования межполушарного взаимодействия. На первый план у детей с данным синдромом выходят особенности поведения, которые отражаются и в ситуации исследования, и в жалобах родителей. Зачастую уже с раннего возраста начинают проявляться сильное упрямство, вспыльчивость, «истеричность», некоторая вычурность. Вычурность в поведении может приобретать всевозможные формы в зависимости от эмоционально-личностных особенностей ребенка: ходьба на цыпочках, употребление слов на иностранном языке, различные действия с содержимым горшка, повышенное внимание к тому, что обычно людям неприятно, непонятные, странные просьбы, демонстративно-театральное или провокационное поведение и пр. Дети могут очень рано начать задавать вопросы о смерти, болезни, убийстве и т. п., ставя в тупик родителей и воспитателей. Многие родители отмечают слабую действенность поощрений и наказаний, нестабильность мотивации ребенка. Специфичными являются интересы этих детей: очень часто они предпочитают собирать конструкторы типа «Лего», смотреть мультфильмы с активными персонажами, слушать музыку и не любят книжки, работу с текстом, занятия за столом и т. п. Для эмоциональной сферы большинства этих детей характерна некоторая пароксизмальность (приступообразность) — ребенок то бурно веселится, почти эйфоричен, то начинает плакать, бояться чего-либо. Часто эмоциональный фон снижен, ребенок капризен, склонен негативно оценивать окружающих, многого страшится (причем нередко наблюдаются вычурные страхи). Возможно, вследствие повышенной тревожности эти дети нередко прибегают к ритуалам, стереотипиям. Отмечаются и случаи, когда настроение у ребенка хорошее, пока к нему нет запросов, но с появлением даже незначительных требований (например, режимных) ребенок начинает упрямиться, кричать, плакать, ругаться, может возникнуть агрессия (ребенок замахивается, бьет окружающих людей, кидается различными предметами и т. п. ) или аутоагрессия. Эти дети могут «по малейшему поводу» (повод, как правило, один — они не получают того, чего хотят) дать резкую, бурную реакцию, «истерику», часто — с оттенком демонстративности (падают на пол, бьются головой, руками, ногами и пр. ). Именно эта категория детей чаще всего вызывает чувство «педагогической беспомощности» и беспокойство у родителей, которые начинают искать помощи у различных специалистов (неврологов, психиатров, психологов, нейропсихологов и др. ). Но если одних родителей это закономерно тревожит, то другие начинают потакать ребенку, считая, что ребенок маленький, потом само собой все исправится, «перерастет». В результате ситуация зачастую усугубляется, у ребенка формируются и закрепляются негативные характерологические черты.

Повышенный эгоцентризм, ориентация практически только на свои фантазии, желания, потребности (часто — сиюминутные) и очень мало — на социум (на эмоциональные реакции окружающих, правила поведения и пр. ) сказываются на социальной адаптации ребенка. Дети с этим синдромом часто предпочитают одиночество или общение не со сверстниками, а с более старшими детьми и со взрослыми, т. к. те «подстраиваются» под ребенка. В играх они навязывают свой «сценарий», при наличии соревновательных моментов стремятся быть первыми любой ценой, если не удается победить — демонстрируют повышенные эмоциональные реакции. Нередко у этих детей образуются неадекватные привязанности к матери, воспитателю, педагогу и др. С одной стороны, это симбиотическая привязанность, с другой стороны — большая часть негативных проявлений, агрессивные действия выплескиваются, как правило, именно на объект привязанности. Часто эти дети либо избегают тактильного контакта, либо не соблюдают тактильно-телесную дистанцию — пытаются ко всем, даже к незнакомым людям, прикоснуться, погладить, обнять, поцеловать и пр. В раннем и дошкольном возрасте у детей с этим синдромом очень часто наблюдаются склонность к стереотипиям, избирательность в еде, трудности усвоения навыков опрятности. В некоторых случаях в раннем возрасте у этих детей особенности поведения могут быть настолько ярко выражены и приводят к таким трудностям взаимодействия, что врачи подозревают у ребенка наличие расстройства аутистического спектра, которое затем не подтверждается. В школьном возрасте у детей этой группы основные особенности поведения сохраняются; при общении с другими людьми они часто лгут, угрожают (например, говорят: «Я тебя убью»), обзываются, с удовольствием ябедничают (при этом зачастую фантазируя); нередко усиливается склонность к демонстративному поведению, агрессии, воровству, побегам; задерживается развитие произвольного контроля. В обучении у этих детей часто наблюдаются трудности усвоения программы по русскому языку, чтению, нередко формируется дисграфия и дислексия; отмечается характерный вид школьных тетрадей, дневника: рваные, измятые, с множеством рисунков на полях и страницах. Довольно часто выявляется тенденция (той или иной степени выраженности) к левостороннему игнорированию. Поведение этих детей продолжает быть ориентированным на удовлетворение спонтанно возникающих, порой вычурных, желаний и потребностей. Можно сказать, что эти дети, даже в возрасте 9—10 лет, живут и действуют полностью «здесь и сейчас», не ориентируясь ни на возможные последствия своих поступков, ни на мнение окружающих, ни на эмоциональную реакцию близких людей.

В ситуации исследования у детей с этим синдромом проявляются трудности установления контакта, соблюдения дистанции. Как правило, в раннем и дошкольном возрасте проведение полноценного нейропсихологического исследования, доступного для других детей того же возраста, не представляется возможным вследствие поведенческих особенностей ребенка. Они отворачиваются, «жмутся» к родителям, могут обзываться, плакать, отказываются выполнять задание или делают его по-своему. В процессе исследования у детей данной группы регистрируется преобладание признаковдоминирования правого полушария: это дети с явной или скрытой леворукостью и/или с левшеством по слуховому и зрительному анализаторам. Наряду с этим дети не отличаются безукоризненным выполнением проб, направленных на анализ правополушарных функций, — тактильного гнозиса, схемы тела, симультанного синтеза и др. Однако тесты, позволяющие исследовать функции левого полушария, эти дети выполняют на порядок хуже. Также большинство детей демонстрирует очень низкие результаты в пробах на межполушарное взаимодействие. Для детей данной категории характерны особенности развития речи. Часто отмечается задержка речевого развития, запинки и заикание, устойчивая замена звуков, в раннем возрасте — употребление т. н. «птичьего языка» (набор слогов). Как правило, запаздывает формирование фонематического слуха, дольше сохраняются эхолалии. Даже если речевое развитие соответствует возрасту, речь этих детей своеобразна. Могут наблюдаться феномен скандированной речи, парафазии, неологизмы, замена слов на иностранные. При чтении ребенку вслух он может завороженно слушать интонацию, мало обращая внимания на смысл читаемого текста. Очень часто искажается значение слова, ребенок больше ориентируется не на смысл, а на эмоционально-образный гештальт, стоящий за этим словом. Этот феномен нередко пугает родителей, которые могут услышать от малыша, например, «я умру», «я тебя не люблю, ты плохая», «я тебя убью» (себя, других и пр. вариации), нередко — нецензурные выражения. Помимо речевых особенностей, часто обращает на себя внимание задержка формирования графомоторных навыков (рисунок, копирование, письмо). Интересно, что для детей данной группы характерны психосоматические расстройства. Дети с этим синдромом нуждаются в длительной нейропсихологической сенсомоторной коррекции, сочетающейся с грамотной работой логопеда-дефектолога. Эта работа необходима как для преодоления имеющихся у ребенка нарушений, так и для профилактики патологического формирования личности, психопатоподобного и девиантного поведения. При этом ключевые факторы успешной коррекционной работы — регулярность занятий и своевременное начало (как правило, чем меньше возраст ребенка, тем эффективнее помощь).

Необходимо отметить, что ни в выполнении проб нейропсихологического исследования, ни среди особенностей развития эмоциональной сферы, поведения и т. д. нет нарушений, патогномоничных для данного конкретного синдрома (см. рис. 2). Например, недостаточность произвольного контроля наблюдается в той или иной степени при всех синдромах, агрессивные проявления (хотя и несколько различные по характеру) отмечаются у детей со вторым («лобным») и третьим синдромами.

Рис. 2. Распространенность некоторых особенностей эмоциональной сферы
у детей с различными нейропсихологическими синдромами

Тем не менее, нельзя сказать, что синдромы выделяются условно. В основе каждого из них лежит базовое нарушение, которое составляет «ядро» синдрома, проявляется наиболее ярко, является симптомообразующим фактором и в наибольшей степени препятствует нормальному онтогенезу и социализации ребенка. Здесь действует тот же принцип, что и в патопсихологическом исследовании. Как отмечала Б. В. Зейгарник, «один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний… Характер нарушений не является патогномоничным, т. е. специфическим для того или иного заболевания; он является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования» [3, с. 24].

Особенности поведения ребенка, напрямую связанные с нарушением функционального развития мозговых структур, могут усугубляться и закрепляться неправильным стилем семейного воспитания [10]. С нашей точки зрения, при формировании у ребенка устойчивых негативных паттернов поведения имеет место сочетание внешних (социальных, в т. ч. семейных) и внутренних (биологических) факторов. Известно, что созревание различных структур мозга является необходимой предпосылкой развития психических функций. В свою очередь, родители и другие члены семьи, адресуя ребенку различные формы социальных воздействий, определяют способ формирования психических функций, оказывают стимулирующее влияние на созревание соответствующих структур его мозга, и это влияние может быть как позитивным, так и негативным. Так, определенные особенности стиля семейного воспитания могут способствовать недостаточному формированию функций некоторых зон головного мозга (например, потворствующая гиперопека и попустительский стиль воспитания зачастую приводят к функциональной недостаточности лобных долей). Однако «выбор» родителями стиля воспитания часто неслучаен, и зависит он не только от личности самих родителей, но и от особенностей ребенка, к которым семья часто вынуждена приспосабливаться. Для преодоления нарушений поведения и трудностей социальной адаптации у детей к данным проблемам необходим комплексный подход, включающий в себя как методы нейропсихологической коррекции ребенка, так и работу с семьей.

Группа детей с пограничными состояниями представляет собой и легкую, и сложную категорию в плане нейропсихологической работы. С одной стороны, с помощью грамотно организованной нейропсихологической коррекции можно довольно эффективно преодолеть имеющиеся у ребенка нарушения, предотвратить дальнейшее развитие патологических состояний. С другой стороны, неярко выраженная патология может не привлекать внимания и быть недооцененной родителями и некоторыми специалистами. По разным причинам (механизмы психологической защиты, отсутствие согласия между членами семьи, упование на помощь спортивных и прочих секций, на то, что ребенок «перерастет» и т. д. ) родители могут отказаться от лечебно-коррекционных мероприятий. В этом случае постепенно нарастает разрыв между социальными (например, школьными) требованиями и возможностями ребенка. Ребенок вынужден прибегать к различным защитным реакциям, у него может нарушаться социальная адаптация, искажается развитие личности. К подростковому возрасту такой ребенок приходит, как правило, с недостаточно развитыми «управляющими» функциями, дефицитом произвольного контроля, часто — с астеноневротическими чертами, инфантильностью, склонностью к депрессивным состояниям. В результате повышается вероятность девиантного поведения (в т. ч. суицидального), появления различных зависимостей, невротических реакций, формирования тех или иных акцентуаций характера. Это можно предотвратить с помощью своевременной нейропсихологической коррекции.