Чего врач должен остерегаться при лечении пациентов, страдающих ипохондрией?

Пациенты, страдающие ипохондрией, часто меняют врачей, когда они не удовлетворены отзывчивостью своего лечащего врача. Смена врачей может появляться в ответ на неудачную диагностику состояния, но чаще отмечается в ситуации, когда врач невольно проявляет раз­дражительность из-за постоянных жалоб пациента. Подобное раздражение может проявлять­ся как избегающее поведение — врач внезапно, без тщательной подготовки, направляет к психиатру или не желает много раз убеждать пациента в том, что темный цвет мочи не яв­ляется отражением почечной недостаточности.

В чем состоит лечение ипохондрии?

При лечении пациента, страдающего ипохондрией, необходимо проводить тщательную оценку и переоценку наличия коморбидных психических расстройств. Особенно важным яв­ляется интенсивное лечение симптоматической тревоги, депрессии и явного бреда, которые могут отягощать ипохондрические жалобы и/или развиваются в ответ на хронический страх болезни. Хотя ипохондрия и хроническое соматизированное расстройство рассматриваются как отдельные нозологические категории и отличаются по степени ипохондрической озабо­ченности, на практике они образуют континуум.

Глава 31. Соматические необъяснимые симптомы 199

12. Чем ипохондрия отличается от дисморфофобического расстройства?

Ипохондрия не направлена на конкретные, очерченные тревоги в отношении внешности (см. вопрос 13).

Опишите дисморфофобическое расстройство.

Термин «дисморфофобическое расстройство» относится к случаям озабоченности по по­воду воображаемого физического дефекта внешности. Ощущение дефекта может развиваться в ответ на наличие незначительного физического отклонения или при отсутствии аномаль­ной черты, поддающейся идентификации. Обычным примером может служить пациент, пре­следуемый ощущением уродливости собственного носа вследствие наличия небольшой вы­пуклости. Дистресс часто приводит к поиску лечения посредством пластической хирургии или лечения у стоматолога. Пациента часто мучит ощущение несоответствия, и он может пойти на крайние меры для его решения; частью важных ритуалов могут быть наложение грима, физические упражнения и диета.

Очевидно, что интенсивное сосредоточие западной культуры на физической красоте обеспечивает фон для целого спектра тревог, связанных с перфекционизмом в отношении те­ла. Дисморфофобическое расстройство является крайним выражением данного спектра. При нервной анорексии фокус сосредоточен на том, чтобы не располнеть; таким образом, для решения проблемы пациент применяет скорее диеты, чем хирургическое лечение.

Опишите болевые расстройства.

Болевые расстройства характеризуются особым, преобладающим фокусом на боли, как на имеющемся симптоме. Боль, как правило, не сопровождается соответствующими анато­мическими изменениями. Однако данное расстройство бывает невозможно отдифференци­ровать от установленных соматических заболеваний, таких как поражение межпозвоночного диска. Хотя результаты обследований обычно отрицательные, предшествующее инвазивное лечение может приводить к соматическим находкам, которые совершенно запутывают диа­гноз (см. вопрос 5). В действительности, болевые расстройства могут развиваться после пред­шествующего повреждения или лечения, которые дают некоторые патофизиологические объяснения симптомов.

Болевые расстройства могут возникать на протяжении всей жизни и у женщин встреча­ются чаще, чем у мужчин. Течение расстройства может быть стойким и приводит к тяжелым функциональным нарушениям и злоупотреблению противоболевыми препаратами.

Каким образом проводится оценка и лечение болевых расстройств?

Уделяется пристальное внимание наличию коморбидной депрессии, которая может со­путствовать болевым симптомам. Признаками боли также могут быть тревожные и психоти­ческие расстройства.

Лечение хронических болевых синдромов описано в главе 69. Некоторым пациентам мо­гут быть полезны реабилитационные программы, в которых комбинируются поведенческие и физические методы лечения. На успех лечения могут влиять внешняя выгода (например, социальная, финансовая), но, как и при соматизированном расстройстве, первичная причи­на лежит во внутренней психической выгоде.