При каких частых состояниях, помимо преходящей бессонницы, могут быть полезны седа-тивные/гипнотические средства?

• Хроническая бессонница вследствие:

Возраста. Способность поддерживать сон с возрастом снижается. В тяжелых случаях после улучшения физической активности и гигиены сна, клиницист может предпри­нять двухнедельную попытку лечения золпидемом (по 5 мг), триазоламом в дозе 0,125 мг или темазепамом в дозе 7,5—15 мг. Если препарат очевидно эффективен и по­бочные эффекты нетяжелые, то при развитии толерантности можно попытаться перей­ти на периодический режим дозирования.

Хроническая боль. Многие ночные пробуждения вызываются болью. Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин 10—50 мг, доксепин 10—50 мг) являются средством выбора для пациентов, страдающих хронической болью, так как данные пре­параты снижают болевые ощущения, а также частоту или длительность пробуждений. Хроническое соматическое расстройство. Примером хронического медицинского состо­яния, вызывающего прерывистый сон, является застойная сердечная недостаточность. Темазепам в дозе 15 мг продемонстрировал способность уменьшать ночные пробужде­ния и подъемы и улучшать дневную активность, не влияя на медицинское состояние. Соматические побочные эффекты. Например, 38-летняя женщина принимает теофил-лин длительного действия (300 мг/сут.) и применяет ингалятор метапротеренола суль­фата (по две ингаляции 4 раза в сутки). Стимулирующий эффект данных препаратов может привести к тяжелой бессоннице и эпизодическим симптомам тревоги. Для купи­рования бессонницы и дневной тревоги можно использовать флуразепам (15 мг) на ночь 3—6 раз в неделю.

Фибромиалгия, синдром хронической усталости. Препаратом выбора является доксепин (10-50 мг на ночь), амитриптилин (10-50 мг на ночь), или нортриптилин (10-50 мг на ночь) (если антихолинергические эффекты доксепина или амитриптилина слишком выражены). Исследования показывают, что у некоторых пациентов улучшение сна кор­релирует с облегчением боли или усталости. Пациентам, которые не переносят трицик­лические антидепрессанты, можно назначить бензодиазепин короткого действия: тра-зодон (25—100 мг) или миртазапин (15—60 мг).

• Большая депрессия.

• Биполярное аффективное расстройство.

• Дистимия.

• Паническое расстройство.

• Генерализованное тревожное расстройство.

• Посстравматическое стрессовое расстройство.

• Психофизиологическая бессонница. Она представляет собой условный негативный от­
вет на окружающую обстановку во время сна. Часто эффективны также гигиена сна, ограни­
чение времени сна, стимул-контроль и обучение релаксации. Агонисты бензодиазепиновых
рецепторов короткого действия могут помогать психологическому вмешательству, также как
и низкие дозы седативных ТЦА или тразодона.

• Синдром беспокойных ног. Данный перемежающийся дискомфорт в ногах может ощу­
щаться как потребность вытянуть или подвигать ногами и вызывает затруднения засыпания.
Он может отмечаться при железо- или В₁₂-дефицитной анемии, болезни почек или беремен­
ности на сроке свыше 20 нед.

336 VI. Лечебные подходы в психиатрии

• Периодические движения ног во сне. Судорожные подергивания в ногах могут сопро­
вождать синдром беспокойных ног, но могут также отмечаться до 2—3 раз в минуту во время
сна у пациентов, не страдающих синдромом беспокойных ног. Данные пробуждения могут
приводить к тому, что сон является неполноценным.

Для лечения синдрома беспокойных ног и периодических подергиваний в ногах рекомен­дуется применять синемет (комбинация карбидопы [15 мг] и леводопы [100 мг]) по 1—2 табл. на ночь. (Это действует примерно в 50% случаев, но может приводить к появлению ночных кошмаров.) Если это не действует, попытайтесь применить другой агонист дофамина, напри­мер бромкриптин или перголид. Альтернативные способы включают: Темазепам, 15—30 мг на ночь. Клоназепам, 0,5—2 мг на ночь.

Перкоцегп (комбинация оксикодона HCL и ацетоминофена), 1—2 табл. на ночь. Это мо­жет быть наиболее эффективным лечением, но данный препарат вызывает привыка­ние, поэтому он назначается, когда подергивания ног носят тяжелый характер, что сле­дует подтвердить посредством ночной полисомнограммы. Исследования показывают, что перкоцет и другие опиаты действительно купируют судорожные подергивания ног, а не просто позволяют пациенту спать, невзирая на двигательные нарушения. Дозиров­ка может оставаться стабильной на протяжении многих лет без развития существенной толерантности к эффекту.

• Нарушения циркадного ритма.

Мелатонин представляет собой гормон, вырабатываемый эпифизом в период фазы отды­ха суточного ритма. Данные подтверждают, что 1—2 табл. мелатонина (по 2,5 мг), приня­тые ближе к вечеру, помогают поддержать или восстановить регуляцию циркадного ритма. Триазолам в дозе 0,125—0,25 мг или золпидем в дозе 5—10 мг также может использовать­ся для того, чтобы восстановить нормальный циркадный паттерн сна. Терапия ярким светом также используется для восстановления циркадного ритма.