В чем состоит потенциальный риск постоянного лечения бензодиазепинами?

При постоянном использовании бензодиазепинов наибольшая опасность состоит в фор­мировании зависимости. Зависимость развивается примерно у 50% пациентов, принимаю­щих постоянную дозу бензодиазепинов в течение 4—6 мес. Зависимость становится очевид­ной при отмене препарата и развитии синдрома отмены. Симптомы синдрома отмены вклю­чают ажитацию, бессонницу, капризность, раздражительность, головные боли, анорексию, потливость, дрожь, тошноту и нарушения восприятия. Внезапное прекращение приема бен­зодиазепинов способно вызвать тяжелую реакцию отмены, которая может включать судо­рожные припадки. Однако более постепенная отмена может приводить лишь к мягким симп­томам отмены. Симптомы отмены обычно ограничены по времени: вскоре после появления они достигают пика и затем, спустя несколько дней, исчезают. Время появления симптомов отмены варьирует в зависимости от продолжительности действия применяемого препарата. Симптомы отмены препаратов короткого действия могут появляться в течение 24 ч. При приеме препаратов средней продолжительности действия, развитие симптомов может занять 1—2 дня; при приеме препаратов длительного действия, симптомы могут появляться лишь спустя 3—7 дней после отмены бензодиазепина.

Опасения в отношении злоупотребления бензодиазепинами, вероятно, преувеличены. Эти опасения уместны для пациентов, имеющих в анамнезе злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами. Однако большинство пациентов, получающих бензодиазепи-ны, не имеют в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами и не склонны зло­употреблять данным препаратом. Причиной более раннего использования рецепта, чем бы­ло запланировано (что приводит к поиску пациентом препарата), чаще всего является неаде­кватное лечение тревоги.

Среди других проблем, связанных с постоянной терапией бензодиазепинами, отмечается возможность развития нарушений памяти и депрессии. Кроме того, с возрастом, пациенты ста­новятся более чувствительными к эффектам бензодиазепинов (особенно к воздействию на ко­гнитивную сферу и равновесие), а клиренс данных препаратов снижается. При постоянном приеме бензодиазепинов по мере старения пациента следует проводить коррекцию дозы.

Насколько быстро следует отменять бензодиазепины?

Это зависит от самого отменяемого бензодиазепина, дозировки, которую получал паци­ент и длительности приема препарата. В тех случаях, когда пациент принимал бензодиазепин в течение 2 нед. или меньше, можно без опасности просто отменить препарат. Если лечение продолжалось 2-4 нед., можно применить режим быстрой отмены, снижая дозировку на 50% каждые 3—4 дня.

При отмене бензодиазепина, принимаемого на протяжении более 12 нед., снижение до­зировки не должно превышать 25% от общей суточной дозы. Для бензодиазепинов средней продолжительности действия, корректировку дозы можно проводить еженедельно; однако при приеме бензодиазепинов длительного действия, изменения дозы должны проводиться не чаще, чем 1 раз в 2 нед. В случае, если пациент принимал бензодиазепин свыше 6 мес, более успешной отмены можно достичь, снижая дозу еще реже.

Важно планировать отмену препарата с пациентом и объяснить ему возможность появле­ния мягких, преходящих симптомов отмены при каждом снижении дозы. Помните о психо­логических аспектах зависимости - многие пациенты по мере отмены препарата испытыва­ют повышенную тревогу вследствие страха оказаться без препарата.

В чем состоят различия между синдромом отмены, ребаунд-эффектом и рецидивом?

Синдром отмены представляет собой ограниченное по времени появление специфиче­ских симптомов (см. вопрос 6) вследствие снижения дозы или прекращения приема психо-

Глава 50. Противотревожные препараты (анксиолитики) 329

активного средства. Ребаунд-эффект* отмечается также при отмене препарата; при этом па­циент испытывает более выраженные тревожные симптомы, чем те, что отмечались до нача­ла лечения. Рецидивом считается ситуация, когда пациент испытывает те же симптомы и их тяжесть эквивалентна таковой, наблюдаемой до лечения.

Все эти феномены могут отмечаться при прекращении приема бензодиазепинов, но они описаны также и при лечении тревоги препаратами небензодиазепинового ряда (особенно, СИОЗС).