Каким образом следует располагать электроды при проведении ЭСТ: уни- или билатерально?

Вопрос о размещении электродов при ЭСТ является противоречивым. При унилате­ральной ЭСТ один электрод помещается по средней линии, а другой — на височную область недоминантного полушария (как правило, правую). При билатеральной ЭСТ оба электрода располагаются в височной области, по одному над каждым полушарием. Часто считается, что билатеральная ЭСТ более эффективна и вызывает эффект быстрее, чем унилатеральная ЭСТ, но она вызывает больше побочных эффектов. Некоторые клиницисты убеждены, что билатеральная ЭСТ обладает универсальными преимуществами, если ее использованию не препятствуют побочные эффекты. Другие специалисты считают, что во многих случаях правильнее начинать ЭСТ с унилатерального размещения электродов и затем переходить на билатеральную ЭСТ, если у пациента наблюдается недостаточный или вялый клиничес­кий ответ.

354 VI. Лечебные подходы в психиатрии

13. Каково оптимальное число сеансов ЭСТ?

Точно установленного числа сеансов ЭСТ на курс лечения не существует. При лечении пациентов, страдающих большим депрессивным расстройством, у которых отмечается быст­рый и полный ответ на ЭСТ, практикующий врач может назначить 5—10 сеансов с частотой, как правило, 3 раза в неделю.

Если у пациента, страдающего большим депрессивным расстройством, не наблюдается быстрого и эффективного ответа на ЭСТ, врач может применить 10—20 сеансов при условии, что каждый из них вызывает адекватный судорожный приступ. Однако при проведении столь длительного курса терапии врач, вероятно, может изменять такие параметры, как размеще­ние электродов или величина электрического разряда или энергии. Если продолжительность судорожных припадков неадекватна, клиницист, назначающий ЭСТ, должен: 1) по возмож­ности, убедиться, что пациент не принимает никаких препаратов, повышающих судорожный порог; 2) отрегулировать дозу или тип анестетика; 3) подвергнуть пациента гипервентиляции и/или 4) использовать лекарственные средства (например, внутривенное введение кофеина) для снижения судорожного порога.

Каким образом клиницист узнает о том, что пациент отвечает на ЭСТ?

Как правило, объективные признаки улучшения предшествуют субъективным. Напри­мер, пациент получает лечение от большого депрессивного расстройства. В этом случае его соседи по палате или члены семьи (если он лечится амбулаторно) сообщают о том, что паци­ент действует более спонтанно, больше ест или лучше спит, прежде чем лечащий врач или средний медперсонал заметят изменения. Затем, при клиническом обследовании, можно за­метить подобные нейровегетативные изменения. Наконец, пациент может ощущать улучше­ние самооценки, появление оптимизма или физического благополучия.

Изредка, клиницист сталкивается с трудным и опасным периодом в своих отношениях с пациентом, возможно между 3-м и 7-м сеансами, когда объективные признаки улучшения уже отчетливы, но пациент обескуражен отсутствием улучшения и хочет прекратить ЭСТ. В подобный период ключевую роль в убеждении пациента продолжать лечение может играть альянс врача с семьей или друзьями пациента.

15. Является ли электроэнцефалография (ЭЭГ) лучшим способом оценки длительности судорож­
ного приступа при ЭСТ?

Если это возможно, то распечатка ЭЭГ позволяет легко определить продолжительность судорожного приступа. Однако при проведении ЭСТ с помощью двухполосного аппарата могут возникать трудности при интерпретации, особенно при определении точной продол­жительности судорожного приступа. Следовательно, распечатка ЭЭГ должна применяться вместе с визуальным наблюдением за продолжительностью судорожного припадка, особенно при использовании CUFF-метода. Данная методика включает в себя раздувание манжетки тонометра вокруг конечности после введения миорелаксанта для предотвращения паралича конечности во время приступа. Визуально наблюдаемая продолжительность конвульсий ко­нечности, как правило, позволяет точно измерить продолжительность приступа.

Другим путем подтверждения длительности судорожного приступа служит запись изме­нений частоты сердечных сокращений. Если не использовалось внутривенное введение Р-блокаторов, то пики ЧСС будут примерно соответствовать визуальной или ЭЭГ-фиксиро-ванной продолжительности судорожного приступа.