 |
Каковы обычные терапевтические приемы в работе консультирующего психиатра?
|
|
|
|
Многие рассматривают терапевтические мероприятия как первичную функцию консультирующего психиатра: ободрить, выслушать, направить. В центре этой работы - раппорт с больным, способность и желание эмпатировать. Психиатр должен быть настроен на страхи пациента, способен помочь при чувстве неопределенности и одиночества. Его репертуар включает навыки работы с реакциями горя, с членами семьи и близкими, он должен быть в курсе предполагаемых событий и прогноза соматического заболевания.
В дополнение, консультирующий психиатр обязан свободно ориентироваться в психофармакотерапии психомоторного возбуждения, делириозных расстройств, депрессии, тревоги, вызванных лекарствами психозами, состояниями так называемого ряда «вследствие тяжелого соматического состояния». К сожалению, к использованию психотропных средств у соматических больных медицинский персонал и лечащие врачи недостаточно подготовлены. Таким образом, работа консультанта часто включает и образовательные функции.
Психосоциальным мероприятиям часто придается большое значение (особенно в Европе). Можно применять иногда когнитивную и поведенческую терапию.
Помните, что 5—10% пациентов после проведения консультации переводятся в психиатрические стационары. Число больных, обращающихся за амбулаторно-консультативной помощью, после выписки из соматического стационара пока не определено, но явно увеличивается.
12. Медицинская депрессия и первичная депрессия — являются ли они одним заболеванием?
Представление, что депрессивное состояние, возникающее у пациентов с соматическими заболеваниями, может отличаться от депрессивных расстройств у больных без соматической
|
|
|
пато.т с-■'■*. J
болевг- ■»■■£
дартна*
гают Hv г
ской
депр;
данн
но ел
• Пера
ческой.
• Увор|
как при
• Дспря
ватьее
13. ГТ
болеь^
Прк сульт. бч ление с только -
НИИ ПО
ресс абетс
14. Являет
ским заболе
Сушесп ное забол что депресе
СОСТОЯНИЯ 1
ройников. 1 фактор ряс были прошв нияхсердсч ленное на! го заболем
Эта j
Болевапнй?
Неизаес
Как ело
В этой(наиболее щ Эти даннш больных ти тью при
Селегп го исслеля тваихгпяв
\
Глава 67. Консультация психиатра в стационаре
-zKOTO-
■нняпа-
■1 быть, й- имею-:еча-ства:аю-
что иче-тни-
рыебы-
яигтно-■гично-ктей.
Ювнтъся с _ели -
внсульт рашюрт |стрши ■epiyap шбыть
БСИХО-
*трево-
Хвусо-щяены.
• Евро-
Шатри-I помо-иается.
Вскими неской
патологии, лишь в последнее время рассматривается серьезно. Поскольку соматическое заболевание часто симулирует многие вегетативные признаки, по которым проводится стандартная диагностика депрессивных состояний, многие в процессе уточнения диагноза избегают иметь дело с нозологически и диагностически малопонятной «медицинской (соматической) депрессией». Большинство считает, что значительно проще принимать соматическую депрессию и первичное депрессивное расстройство за одно заболевание. Однако некоторые данные говорят, что это не так:
• Распространенность первичной депрессии среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин,
но случаи соматической депрессии распределены по полу равномерно.
• Первичная депрессия имеет значительную генетическую обусловленность; при сомати
ческой депрессии, по всей видимости, наследственные факторы не играют большой роли.
• Укороченная REM-фаза сна — характерный маркер первичной депрессии, в то время
как при соматической депрессии продолжительность этой фазы нормальная.
• Депрессивное состояние соматически больных (без значительных причин рассматри
вать ее как реактивное состояние на болезнь) значительно хуже реагирует на терапию анти
депрессантами, чем первичная депрессия.
|
|
|
13. Покажите распространенность большого депрессивного расстройства при соматических за
болеваниях.
При тяжелых неврологических заболеваниях (болезни Паркинсона и Геттингтона, инсульт, болезнь Альцгеймера) уровень частоты большого депрессивного расстройства на удивление одинаков (30—50%). Рассеянный склероз — исключение. При нем, если наблюдаются только спинальные нарушения, распространенность депрессии менее 10%; при развертывании полной клинической картины распространенность выше 30%. Распространенность депрессии при системных соматических заболеваниях вариабельна: от 20—30% при сахарном диабете и стенокардии до 33—67% при болезни Кушинга.
14. Является ли депрессивное расстройство у соматических больных самостоятельным психиче
ским заболеванием?
Существуют доказательства, что депрессия у соматических больных — это самостоятельное заболевание, имеющее собственные специфические признаки. Старая концепция о том, что депрессивное состояние у этих больных представляет собой разновидность реактивного состояния в ответ на стрессовые события, сопутствующие болезни, находит все меньше сторонников. Все чаще признается, что депрессивное состояние может составлять независимый фактор риска, удовлетворяющий диагностическим критериям третьей оси. Эти положения были продемонстрированы в недавнем исследовании депрессивных состояний при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (7). Остается неясным, каким образом лечение, направленное на купирование депрессивного состояния, влияет на прогрессирование соматического заболевания.
15. Эти депрессивные состояния имеют общий характер или специфичны для определенных за
болеваний?
Неизвестно.
16. Как следует психиатру-консультанту лечить соматическую депрессию?
В этой области есть много разногласий. В литературе отмечается, что ЭСТ может быть наиболее адекватным методом лечения пациентов с отчетливой соматической депрессией. Эти данные имеют скорее ретроспективный, чем проспективный характер. У соматических больных трициклические антидепрессанты обладают довольно сомнительной эффективностью при значительных побочных эффектах (6, 8).
|
|
|
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ожидают дальнейшего исследования их эффективности у соматических больных, но определенные преимущества их применения уже ясны (однократный прием в течение дня, незначительные побочные
X. Консультативная психиатрия
эффекты). Комбинация СИОЗС и поддерживающей психотерапии может быть необходимой по мере ухудшения или улучшения соматического состояния, госпитализации и возникновения дополнительных стрессов.
ЛИТЕРАТУРА
1.Fava GA, Sonino N, Wise TN: Management of depression in medical patients. Psychother Psychosom 49:81, 1988.
2.Hackett TP, Cassem NH: Handbook of General Hospital Psychiatry. Littleton, MA, PSG Publishing, 1987.
3.Hales RE: The benefits of a psychiatric consultation-liaison service in a general hospital. General Hosp Psychiatry
7:214-218, 1985.
4.Huyse F: Systematic Interventions in CL. Amsterdam, Free University Press, 1989.
5.Levenson JL, Hammer RM, Rossiter LF: Relation of psychopathology in general medical inpatients to use and cost
of services. Am J Psychiatry 147:1498, 1990.
6. Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, et al: Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes.
Results of a double blind placebo-controlled trial. Psychosom Med 59:241-250, 1997.
7. Musselman DC, Evans DL, Nemeroff CB: The relationship of depression to cardiovascular disease: Epidemiology,
biology, and treatment. Arch Пег. Psychiatry 5S<7):580 — 502, 1008.
|
|
|
