 |
Классификация пневмоний. Этиология. Патогенез.. Диагностика.
|
|
|
|
1. Пневмонии: этиология, патогенез, классификация. Особенности клинического течения в зависимости от вида возбудителя. Дифференциальная диагностика при легочном инфильтрате. Осложнения, исходы. Основные принципы лечения.
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявленной при физикальном и рентгенологическом исследовании.
Классификация пневмоний.
I. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения)
II. Внутрибольничная) пневмония.
III. Аспирационная пневмония
IV. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогеннаяиммуносупрессия).
На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:
· паренхиматозные (крупозные или долевые)
· очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
· интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).
По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:
· односторонние (с поражением правого или левого легкого)
· двусторонние
· тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
Практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокоминальные. Необходимо подчеркнуть, что основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара, либо диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих»очагово-инфильтративныхизменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.
|
|
|
Этиология.
Типичными возбудителями ВП являются:
Streptococcuspneumoniae (30-50%случаев); Haemophilusinfluenzae (до 10%).
Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания:
-Chlamydophilapneumoniae,
-Mycoplasmapneumoniae,
-Legionellapneumophila.
К редким (3-5%)возбудителям ВП относятся:
-Staphylococcusaureus,
-Klebsiellapneumoniae, реже - другие энтеробактерии.
В очень редких случаях:
-Pseudomonasaeruginosa,
-Pneumocystisjiroveci.
Иногда у взрослых выявляется смешанная или коинфекция. Для некоторых микроорганизмов не характерно развитие бронхолегочного воспаления, поэтому их выделение из мокроты говорит о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.
У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, преобладают пневмококки (на долю микоплазм и хламидий приходится
25%).
При тяжелом течении ВП выделяют следующих возбудителей: Legionellaspp., S. aureusи грамотрицательные энтеробактерии.
Патогенез.
Выделяют четыре основных патогенетических механизма, которые с разной частотой обуславливают развитие ВП:
-аспирация секрета ротоглотки;
-вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
-гематогенное распространение микроорганизмов из
внеклеточного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
|
|
|
Диагностика.
Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.
Классическими объективными признаками ВП являются:
-усиление голосового дрожания;
-укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;
-локально выслушиваемое бронхиальной дыхание;
-крепитация или мелкопузырчатые хрипы;
-усиление брохофонии.
Наличие очагово-инфильтративныхизменений в легких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.
Рентгенологический признак пневмонии – инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (рис. 1-2), долевым (обычно гомогенным) и тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях –задне-переднейи боковой. При выполнении исследования следует оценить распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота и полости деструкции.
Плевральный выпот осложняет течение ВП в 10-25%случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
Полости деструкции в легких появляются при стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителях кишечной группы и анаэробов.
По данным рентгенологического метода исследования нельзя говорить об этиологии пневмонии.
Диагностический минимум обследования:
-рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
-общий анализ крови: лейкоцитоз более 10-12х109/лсо сдвигом лейкоцитарной формулы влево указывает на высокую вероятность
бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками;
-биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
-микробиологическая диагностика: микроскопия мазка, окрашенного по Грамму, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60минут до назначения антибактериальной терапии);
|
|
|
- исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ;
- при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограммесвободносмещаемой жидкости с толщиной слоя > 1, 0 см) исследование плевральной жидкости.
|
|
|
