 |
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов
|
|
|
|
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов
| Наиболее частые | Рекомендуемые режимы терапии | ||
| Группа | возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Пневмонии нетяжелого течения | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрь; Ампициллин в/в, в/м макролид внутрь; Амоксициллин+клавулановая кислота ± макролид внутрь; Цефотаксим в/в, в/м макролид внутрь; Цефтриаксон в/в, в/м макролид внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в |
| Пневмонии тяжелого течения | S. pneumoniae Legionellaspp. S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин + клавулановая кислота ± макролид Цефотаксим в/в, в/м ± Макролидв/в Цефтриаксон в/в, в/м ± Макролидв/в | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в |
Примечание. Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин).
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии в стационаре должна проводится через 48 часов после начала лечения (в тяжелых случаях через 24 часа).
Основными критериями эффективности являются:
-уменьшение температуры тела;
-уменьшение симптомов интоксикации;
-уменьшение дыхательной недостаточности.
Если выше перечисленные симптомы сохраняются, следует пересмотреть тактику лечения.
Продолжительность антибактериальной терапии.
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет7-10дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП, продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10 дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза.
|
|
|
В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных микоплазменной или хламидийной этиологии ВП, продолжительность терапии должна составлять 14 дней.
Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями - от 14 до 21 дня.
Показания к госпитализации:
1. Данные объективного обследования: частота дыхания > 30/мин;
диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений > 125/мин; температуры тела < 35, 0 °С или > 40, 0 °С; нарушения сознания.
2. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0 × 109/л или > 25, 0× 109/л; SaO2< 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2< 60 мм рт. ст. и/или РаСО2> 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) деструкции; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
|
|
|
3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может также рассматриваться в следующих случаях:
1. Возраст старше 60 лет;
2. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазия,
злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая болезнь почек III-IVст., застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания);
3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии;
4. Желание пациента и/или членов его семьи.
Втех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ > 30/мин; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая
инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративныхизменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров> 4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
2. Дифференциальная диагностика и лечение очаговых заболеваний легких.
| признак | очаговая пневмония | периферический рак легкого | туберкулез легких |
| возраст | в любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет | чаще у лиц старше 50 лиц | в любом возрасте |
| пол | одинаково часто у мужчин и женщин | чаще у мужчин-курильщиков | чаще у мужчин |
| начало болезни | обычно острое, с лихорадкой | может быть незаметным или с повышением температуры | острое, подост-рое с малым количеством симптомов |
| кашель | в начале может не быть | часто отсутствует | сухой или ”подкашливание |
| одышка | при большом поражении легочной ткани | может отсуствовать | при обширном поражении легочной ткани |
| кровохарканье | редко | редко | нередко |
| боли в грудной клетке | возникают при вовлечени плевры | возможны | чаще отсутствуют |
| интоксикация | не выражена | часто невыражена | выражена, непрерывно прогрессирует |
| физикальные данные | выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы | скудные или отсутствуют | скудные или отсутствуют |
| лабораторные данные | лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения П. | умеренный рост СОЭ, при нормальном количестве лейкоцитов | обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются |
| Рентгенологи-ческие данные | резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородные, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого | вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и “усиками” | локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, име-ют разную давность с четкими контурами, могут быть “дорожка” к корню и очаги обсеменения |
| Эффект от АБ | выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней | отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются | отсутствует; рентгенологические изменения долго сохраняются |
|
|
|
Методы лечения рака легкого:
— основной метод лечения немелкоклеточного рака легкого — хирургический;
— самостоятельная лучевая и химиолучевая терапия возможна при I–II стадии;
— лучевая и химиолучевая терапия используются в комбинации с оперативным методом при III стадии.
Выбор лечебной тактики определяется параметрами опухоли: распространенность, гистологическая форма, локализация патологических очагов, и состоянием витальных функций пациента, влияющих на переносимость специальных методов лечения. Основными методами противоопухолевого лечения рака легкого являются хирургический, лучевой, химиотерапевтический.
|
|
|
