 |
Критерии диагноза. Критерии тяжелого течения ВП. Осложнения ВП. Дифференциальная диагностика при легочном инфильтрате.. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.
|
|
|
|
Критерии диагноза.
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух ниже перечисленных клинических признаков:
а) острая лихорадка в начале заболевания (tо> 38, 0оС);
б) кашель с мокротой;
в) объективные признаки (укорочения перкуторного звука, фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание);
г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг влево
Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным . При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует синдром консолидации легочной ткани (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным .
Диагностика ВП, основывающаяся на результатах объективного и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.
Критерии тяжелого течения ВП.
Тяжелая форма ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.
|
|
|
| Критерии тяжелого течения ВП. | |||
| Клинические | Лабораторные | ||
| 1. | Острая дыхательная | 1. | Лейкопения (< 4х109/л) |
| недостаточность: | 2. | Гипоксемия | |
| - частота дыхания > 30 в мин, | - SaO2 < 90% | ||
| 2. | Гипотензия | - PaO2< 60 мм рт. ст. | |
| - систолическое АД < 90 мм. | 3. | Гемоглобин < 100г/л | |
| рт. ст. | 4. | Гематокрит < 30% | |
| - диастолическое АД < 60 мм. | 5. | Острая почечная недостаточность | |
| рт. ст. | (анурия, креатинин крови > 176 | ||
| 3. | Двухилимногодолевое | мкмоль/л, азот мочевины ≥ 7, 0 | |
| поражение | мг/дл) | ||
| 4. | Нарушение сознания | ||
| 5. | Внелегочный очаг инфекции | ||
| (менингит, перикардит и др. ) |
Осложнения ВП.
К числу осложнений ВП относятся:
а) плевральный выпот (рис. 1-4);
б) эмпиема плевры;
в) деструкция/абсцедирование легочной ткани (рис. 1-5);
г) острый респираторный дистресс-синдром;
д) острая дыхательная недостаточность;
е) септический шок;
ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева;
з) перикардит, миокардит;
и) нефрит и др.
Дифференциальная диагностика при легочном инфильтрате.
Основным клинико-рентгенологическим синдромом при пневмонии выступает легочная инфильтрация. Она развивается вследствие проникновения клеточных элементов и жидкости, влекущих за собой уплотнение ткани и увеличение ее в объеме. Помимо пневмонии, в список причин инфильтративных изменений входят:
· Туберкулез.
· Рак легкого.
|
|
|
· Инфаркт.
· Ателектаз.
· Фиброзирующийальвеолит.
· Саркоидоз.
Исходя из происхождения изменений, они могут быть инфекционно-воспалительными, опухолевыми, аллергическими или ишемическими. Пневмонию подтверждают благодаря дополнительным исследованиям. Их результаты и являются оставшимися критериями:
· Изменения в картине периферической крови (лейкоцитоз свыше 10 г/л с палочкоядерным сдвигом и токсической нейтрофильной зернистостью, ускорение СОЭ).
· Затемнение ткани легкого на рентгенограмме.
· Выявление возбудителя в анализе мокроты.
Этого вполне достаточно для верификации диагноза неосложненных пневмоний, лечение которых проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Важное место здесь отводится рентгенологической картине. Именно она позволяет визуально оценить инфильтрат в легких: его размеры, расположение, форму, контуры, структуру.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных.
| Группа | Наиболее частые возбудители | Препарат выбора | Альтернативные препараты | комментарии |
| Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S. pneumoniae М. pneumoniae С. pneumoniae Н. Influenze | Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) | |
| Нетяжелая ВП у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями | S. pneumoniae Н. Influenze S. aureus | Амоксициллин + клавуланат внутрь Амоксициллин + сульбактам внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) | Сопутствующие заболевания влияющие на этиология и прогноз ВП (ХОБЛ, Сахарный диабет, застойная сердечная недостатоность) |
Примечание. *Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (M. pneumoniae, С. pneumoniae).
|
|
|
