7.Рак легкого.Классификация,диагностика,клиника,осложнения.Диф диагностика с диссеминированными процессами в легких другой этиологии.Тактика терапевта по раннему выявлению.

Рак легкого — злокачественная опухоль эпителиального происхождения, разви­вающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.

Для характеристики рака легкого используют в основном три классификации.

1---По клинико-анатомической классификации различают центральный и периферический рак легкого, а также атипичные формы.

Центральный рак развивается в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном), а периферический рак возникает в субсегментарных бронхах и бронхиолах (в периферических отделах легких).

Для узловой формы центрального рака характерен или экзофитный (эндобронхиальный) тип роста – опухоль растет в просвет бронха, или эндофитный (экзобронхиальный) тип роста – опу­холь растет в сторону легочной паренхимы. Часто встреча­ются смешанные формы роста.

Для инфильтративной формы характерен перибронхиальный (опухоль муфтой охватывает бронх) и разветвленный тип роста.

Периферический рак. По локализации выделяют внутридолевую, субплевральную формы и рак верхушки легкого (Пенкоста), по макроскопическому виду узловую, полостную и пневмониеподобную формы.

Атипичные формы рака легкого возникают в случаях, когда вся клиническая картина обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. Иногда его не удается обнаружить даже на вскрытии. К атипичным формам относят медиастинальную, костную, мозговую, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, печеночную формы и карциноматоз легкого.

2---По гистологической классификации выделяют три гистологических типа рака легкого.

1. Плоскоклеточный рак: плоскоклеточный рак с ороговени­ем (высокодифференцированный); плоскоклеточный рак без ороговения (умеренно дифференцированный); плоскоклеточный малодифференцированный рак.

2. Железистый рак: аденокарцинома легкого; малодифференцированный железистый рак.

3. Недифференцированный рак: а) крупноклеточный; б) мелкокле­точный (овсяноклеточный).

Плоскоклеточный рак развивается из покровного эпителия при метаплазии цилиндрического эпителия в плоский, метастазирует преимущественно лимфогенно.

Железистый рак возникает из клеток эпителия бронхиальных желез.

Аденокарцинома, как и недифференцированный рак, кроме лимфогенного метастазирования, проявляют большую склон­ность метастазировать гематогенно в отдаленный органы. Наиболее часто поражаются печень, легкие, головной мозг, кости. Отдаленные мета­стазы обычно бывают множественными. Нередко рост метаста­зов обгоняет рост первичной опухоли.

Мелкоклеточный рак — особая форма рака легкого, характеризующаяся высокой биологической агрессивностью, своеобразием морфологического строе­ния и реакций, возникающих в ответ на различные противоопухолевые воздей­ствия.

3---Для характеристики распространенности разработаны классификации по стадиям и международная классификация TNM.

Т	—	первичная опухоль.
Т0	—	первичная опухоль не определяется.
Тх	—	наличие опухоли доказано присутствием рако­вых клеток в мокроте, но она не определяется при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.
t1	—	опухоль размером до 3 см по наибольшему диаметру, не прорастающая проксимально долевой бронх (при бронхоскопии).
Т2	—	опухоль более 3 см по наибольшему диаметру или опухоль любого размера с ателектазом или обструктивным пневмонитом, распространяющаяся на кор­невую зону. При бронхоскопии распространение види­мой опухоли должно быть, как минимум, на 2 см дистальнее корня.
Т3	—	опухоль любого размера, распространяю­щаяся на соседние структуры (средостение, грудную клетку, диафрагму), или опухоль при бронхоскопии менее чем на 2 см дистальнее корня; или опухоль, сочетающаяся с ателектазом, обструктивным пневмо­нитом всего легкого, или плевральным выпотом.
N	—	региональные лимфатические узлы.
N1	—	метастазы в лимфатические узлы корня лег­кого на стороне поражения, включая прямое распро­странение первичной опухоли.
N2	—	метастазы в лимфатические узлы средостения.
М	—	отдельные метастазы.
М0	—	нет проявлений отдельных метастазов.
М1	—	отдаленные метастазы, включая предлестничные лимфатические узлы, шейные, надключичные, корня противоположного легкого и другие органы.
М1a	—	плевральный выпот с наличием опухолевых клеток.
М1b	—	метастазы в лимфатические узлы (подклю­чичные, шейные).
М1c	—	другие отдаленные метастазы.

 

Различают три лимфатических барьера на пути оттока лимфы из легкого: пульмональные лимфатические узлы, расположенные в толще легкого по ходу бронхов и сосудов; бронхопульмональные, расположен­ные в основании долей легкого, и трахеобронхиальные, распо­ложенные вокруг бифуркации трахеи; их три группы: бифурка­ционные узлы, расположенные под бифуркацией трахеи, пра­вые и левые трахеобронхиальные узлы, расположенные в углах над правым и левым главным бронхом, у места отхождения их от трахеи. Эти три лифатических барьера удаляют во время радикальной операции как регионарные зоны метастазирования.

Клиническая картина рака легкого зависит от калибра пораженного бронха, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологиче­ского строения ее и предшествующих раку заболеваний легко­го.

Для каждой из трех анатомо-клинических форм характерна особая клиническая картина.

Центральный рак легкого проявляется нарушением бронхи­альной проходимости. В зависимости от степени развития бронхостеноза выделяют фазы гиповентиляции (сквозной бронхостеноз), вентильной эмфиземы (вентильный бронхостеноз), обтурационного ателектаза и деструкции легочной ткани (полный бронхостеноз).

Самым первым и наиболее ранним симптомом центрального рака является кашель. Кашель более выражен при эндобронхиальном росте опухо­ли, когда опухоль, выступающая в просвет бронха, раздражает слизистую оболочку как инородное тело, вызывает спазм бронхов и желание откашляться. При перибронхиальном росте опухоли кашель обычно появляется позднее.

Кровохарканье — второй важный симптом центрального рака легкого. Если привычный кашель не вызывает большой тревоги у больных, то появление крови в мокроте пугает и заставляет немедленно обратиться к врачу.

Третьим симптомом рака легкого являются боли в грудной клетке. Чаще всего боли обусловлены поражением плевры (прорастание ее опухолью или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом).

Четвертый симптом центрального рака легкого — повышение температуры тела. Этот симптом развивается в связи с закупоркой бронха опухолью или слизистой пробкой и появлением воспаления в невентилируемой части легкого. Развивается так называемый обтурационный пневмонит. От неспецифической острой пневмонии он отличается относительной быстротечностью и упорными рецидивами. При обтурационном пневмоните рецидивы связаны с задержкой мокроты, периодически закрывающей суженный просвет бронха. После отхождения при кашле слизистой пробки и частичного восстановления вентиляции легкого состояние больного быстро улучшается.

При периферическом субплевральном раке легкого симптоматика скудна, пока опухоль не прорастет висцеральную плевру и не вступит в контакт с болевыми рецепторами париетальной плевры. Основная ошибка врачей при этой форме рака – это диагноз «межреберная невралгия», «остеохондроз».

Для внутридолевых форм выделяют несколько вариантов клинической манифестации: 1) централизация периферического рака - перифери­ческая опухоль прорастает в крупный бронх и появляются симптомы, характерные для центрального рака легкого; 2) распад узла и образование полости; 3) возникновение параканкрозной пневмонии. Нередко сочетание всех трех вариантов.

При раке верхушки легкого – раке Пенкоста, уже в ранних стадиях появляются симптомы, указывающие на прорастание грудной стенки. В этом случае у больного появляется характерный симптомокомплекс состоящий из следующих колмпонентов: 1) болевой компонент – у больного развивается плечевой плексит (боли в верхнем плечевом поясе); 2) сосудистый компонент – отек верхней конечности за счет сдавления подключичной вены; 3) симпатический компонент – сдавление шейного отдела симпатического ствола вызывает развитие синдрома Клода Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия лица и слизистых на стороне поражения). 4) деструктивный компонент – в далеко зашедших случаях возникает де­струкция близлежащих костных структур (I ребра, ключицы, поперечных отростков шейных позвонков); 5) рентгенологический компонент – тень верхушки легкого.

Основная ошибка врачей в данном случае – это диагноз «плечелопаточный периартрит», «остеохондроз шейного отдела позвоночника».

В случае метастазирования в лимфатические узлы средостения развивается синдром сдавления верхней полой вены. Лицо и шея больного становятся одутловатыми, отечны­ми, а подкожные вены грудной клетки резко расширены. Неуклонно нарастает одышка, цианоз лица. При вовлечении в процесс возвратного нерва возникает осиплость голоса и парез голосовых связок, при поражении диафрагмального нерва развивается парез диафрагмы на стороне поражения.

Для первично-множественного железистого рака легкого (бронхиоло-альвео-лярная гистологическая форма) характерен кашель с обильной слизистой пенистой мокротой и одышкой.

ДИАГНОСТИКА

Схема обследования больного.

· При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.

· Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.

· В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.

· При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.

· Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;

· Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.

· Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.

Обязательные методы исследования:

• Общеклиническое обследование (ОАК, ОАМ, БАК)
• Рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Рентгенологическая картина рака. При небольшом центральном раке опухолевый узел чаще всего не удается увидеть на фоне элементов корня легкого. Нарушение проходимости бронхов из­меняет нормальные экскурсии органов при дыхании. При быстром резком вдохе заметно толчкообразное смещение сердечно-сосудистой тени в сторону поражения (положительный симптом Гольцкнехта–Якобсона, или симптом бронхостеноза).

При полной закупорке бронха нарастает гиповентиляция доли или целого легкого вплоть до обтурационного ателектаза. В более поздних стадиях в прикорневой зоне и средостении выявляется тень опухоли и увеличенных лимфатических узлов.

При периферическом раке определяется круглая тень в легком. Тень узла равномерна, не очень плотна, имеет ровные, иногда слегка бугристые очертания. При полостной форме в центре периферической опухоли отмечают рас­пад. Полость обычно имеет неровные очертания и толстые стенки.

• Рентгенография в двух проекциях (боковой и прямой)
• Контрастное рентгеновское исследование пищевода, которое необходимо для оценки состояния бифуркационных лимфоузлов.
• Томография:
• в прямой проекции на уровне бифуркации трахеи для оценки состояния главных и промежуточного бронхов, трахеи, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов;
• в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;
• в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при центральном раке;
• прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при периферическом раке. КТ.
• Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
• Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).

Бронхологическое обследование больного. Оно включает эндоскопический осмотр бронхов, получение материала для цитологического и гистологического исследования. Достоверный признак – наличие опухоли в просвете бронха, «плюс»–ткань, – встречается при экзофитном центральном раке и при централизации периферического рака рак. При центральном эндофитном узловом раке опухоль оказывает давление на одну из стенок бронха, вызывая щелевидный стеноз. При инфильтративном типе роста стенка бронха утолщена, груба, без характерного рисунка, без видимых хрящевых колец. При перибронхиальном росте опухоль муфтой охватывает бронх, вызывая концентрический стеноз. Наличие опухоли в просвете бронха и опухолевая инфильтрация слизистой являются прямыми бронхоскопическими призна­ками рака. Косвенные признаки рака—сглаженность межкольце­вых промежутков бронхов, неподвижность их, бледность и сужение бронха. Опухоль в этих случаях не видна. При вовлечении в процесс лимфатических узлов, находящихся в области деления бронхов, происходит уплощение угла деления бронхов.

• УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
• Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом раке.
• Бронхоспирометрия. Выделяют два основных вида нарушений легочной вентиляции. Изменения по рестриктивному типу говорят о нарушении в изменении легочных объемов. Изменения по обструктивному типу свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости. Важно, особенно при центральном раке легкого, выполнение раздельной бронхоспирометрии для каждого легкого. В норме правое легкое выполняет 55% всей функции, левое легкое – 45%.

После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса.

С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования:

• Рентгенологические методы исследования.
• Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам)..
• Диагностический пневмоторакс.
• Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).
• Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий).
• Бронхография.
• КТ других органов.
• Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
• Чреспищеводное УЗИ.
• Хирургические методы.
• Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.
• Парастернальная медиастинотомия.
• Медиастиноскопия.
• Диагностическая торакотомия.
• Диагностическая видеоторакоскопия.
• Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
• Пункция костного мозга.
• Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др. ).

Дифференц диагностика

Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.

1. Хроническая пневмония. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, на­личие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обна­ружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого по­ражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при по­дозрении на доброкачественную центральную опухоль.

2. Наиболее труден дифференциальный диагноз между перифери­ческой карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифферен­циальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком.

3. Доброкачественные опухоли легких — периферические гамартомы — долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистоло­гического или цитологического исследования.

4. Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с гори­зонтальным уровнем.

Осложнения. Осложнениями рака легкого являются: бронхообструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: