 |
10. Митральные пороки сердца. Этиология, гемодинамические изменения, клиническая картина, лечение.
|
|
|
|
10. Митральные пороки сердца. Этиология, гемодинамические изменения, клиническая картина, лечение.
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ – сужение левого предсердно-желудочкового отверстия.
ЭТИОЛОГИЯ: ОРЛ, крайне редко врожденный.
ПАТОГЕНЕЗ: сужение митрального отверстия ….. ↑ давлениявЛП…. гипертрофияидилатацияЛП…. венозныйзастойвлегких, рефлекторное↑ давлениявлегочнойартерии….. перегрузкаи↑ правыхотделовсердца (Легочнаягипертензия: лабильная……фиброзиутолщениестеноксосудов ….. ↓ сердечноговыброса……↓ перфузииоргановбольшогокруга……декомпенсация: правожелудочковаянедостаточностьсзастоемпобольшомукругу.
КЛИНИКА. Жалобы: одышка при подъеме, сердцебиение, кашель, кровохарканье, тяжесть в ГК, головокружения, обмороки. Общая слабость. Ревматические атаки в анамнезе, ночные приступы сердечной астмы.
обследование: при тяжелом течении – периферический цианоз, цианотический румянец, видимая пульсация перикардиальной и эпигастральной области (ß ↑ ПЖ). Склонностьктахикардии, артериальнойгипотензии. Аускультация: ритмПерепела (↑, хлопающий I тон); диастолический (пресистолический) шум: верхушка, лучшевыслушиваетсяналевомбоку, иррадируетвподмышечнуюобласть; иногдаакцентирасщепление II тона над легочной а.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ЭКГ: двугорбый Р, отклонение эл. оси вправо, появление S в V5-V6, появление R в V1-V2. ЭхоКГ: дискордантное смещенное передней и задней створок митрального клапана во время диастолы (т. к. они сращены), наличие фиброза, обызвествления створок клапана, измерение полостей, площадь митрального отверстия. R-исследование с контрастированием пищевода: митральная конфигурация сердца, оттеснение пищевода ЛП назад (в косых проекциях), расширение тени легочной а, венозное полнокровие легких.
|
|
|
МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОТЬ: абсолютная – поражение створок митрального клапана, относительная – N створки, при дилатации ЛЖ, кардиомиопатии.
ЭТИОЛОГИЯ: ревматический эндокардит, инфекционный эндокардит, СКВ, ревматоидный артрит, системной склеродермии, результат пролапса митрального клапана, растяжения сосочковых мм (ишемия, инфаркт, аневризма ЛЖ), обструктивная гипертрофическая КМП. Врожденная – редко.
ПАТОГЕНЕЗ: отсутствие полного закрытия митрального клапана à бесполезное перемещение крови из ЛЖ в ЛП – объемная перегрузка левых отделов сердца. Полезный выброс < < сердечного выброса …. ослабление ЛЖ ….. ↑ давлениявЛП…. переполнениелегочныхвв, рефлекторнаягипертензиявсистемалегочнойа….. перегрузкаправыхотделов (< <, чем левых).
КЛИНИКА. Жалобы: многолетнее бессимптомное течение – постепенное нарастание слабости, сердцебиение, одышка при нагрузке, ночные приступы сердечной астмы.
Об-ное обследование: при тяжелом течении – периферический цианоз, цианотческий «митральный румянец». Усиление и смещение верхушечного толчка латеральнее, на поздних стадиях – появление сердечного толчка. Аускультация: ослаблние или исчезновение I тона. Убывающий систолический шум различного тембра, громкости и продолжительности (верхушка, лучше выслушивается на левом боку, иррадиирует в подмышечную область). III тон.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ЭКГ: признаки перегрузки ЛП, позднее гипертрофии ЛЖ (инд. Соловьева-Лайона=RV5+SV2> 35 мм, отклонение эл. оси влево); возможно пароксизиальное или постоянное мерцание предсердий. ЭхоКГ: оценка состояния и движения клапанных створок, наличие и выраженность регургитации, размеры камер сердца. R-исследование с контрастированием пищевода: аортальная конфигурация сердца, ↓ ретрокардиальногопространства.
|
|
|
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Вид операции (митральная комиссуротомия, вальвулопластика, протезирование клапана) определяет кардиохирург. Пытаются использовать и баллонную вальвулопластику. В последнее время заметна тенденция к расширению показаний к оперативному лечению в сторону более тяжёлых больных с сочетанными и многоклапанными пороками, с некоторыми осложнениями. Кальцинаты, пристеночные тромбы не относят к противопоказаниям к операции, хотя они затрудняют оперативное лечение.
11. Аортальные пороки сердца. Этиология, гемодинамические изменения, клиническая картина, лечение.
Аортальная недостаточность - невозможность полного закрытия аортального клапана, обычно вследствие структурных изменений, разрушения или сморщивания створок.
ЭТИОЛОГИЯ
• Острая ревматическая лихорадка
• инфекционный эндокардит, сифилитический и другие аортиты, ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания, особенно анкилозирующий спондилоартрит.
• Редко аортальная недостаточность может иметь врождённый характер
• Тяжёлая АГ, атеросклероз аорты вследствие растяжения устья аорты иногда приводят к относительной аортальной недостаточности.
• При инфекционном эндокардите, травме, расслаивающей аневризме аорты может развиться острая аортальная недостаточность, отличающаяся некоторыми патофизиологическими и клиническими особенностями.
ПАТОГЕНЕЗ
Неполное закрытие аортального клапана во время диастолы обусловливает возвращение части крови из аорты в левый желудочек, что приводит к диастолической перегрузке желудочка и дефициту периферического кровообращения. Объём регургитации примерно соответствует выраженности клапанного дефекта. Увеличению регургитации способствуют редкий ритм и повышение периферического сосудистого сопротивления. При выраженном пороке объём регургитации может достигать объёма полезного выброса.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• К ранним симптомам относят ощущение усиленных сокращений сердца в грудной клетке и ощущение пульсации сосудов (в голове, в конечностях, вдоль позвоночника), особенно после нагрузки и в положении лёжа на левом боку. При тяжёлой аортальной недостаточности возможны общая слабость, головокружения, склонность к тахикардии в покое.
|
|
|
• Позже, при ослаблении левого желудочка, присоединяется одышка при нагрузке, ночная сердечная астма. ХСН, возникнув, плохо поддается лекарственной терапии и сравнительно быстро прогрессирует.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Многие больные бледны, конечности тёплые. При осмотре иногда рано заметны симптомы, связанные с высоким пульсовым давлением: усиленная пульсация шейных и других периферических артерий, артериол ногтевого ложа (при прижатии кончика ногтя), пульсация зрачков, движения конечностей и головы соответственно каждой систоле. Гипертрофия левого желудочка проявляется усилением верхушечного толчка и смещением его влево и вниз. Верхушечный толчок может стать разлитым. В передней области шеи над грудиной и в эпигастрии пальпируется усиленная пульсация аорты.
Аускультативная картина имеет следующие характерные особенности.
• негромкий высокочастотный убывающий диастолический шум, начинающийся тотчас после II тона, занимающий начальную часть или всю диастолу, с максимумом в третьем межреберье слева около грудины или над аортальным клапаном.
• У больных с тяжёлой аортальной недостаточностью часто выслушивают систолический шум над аортой, обычно вследствие увеличения систолического выброса и относительного стеноза устья аорты.
• Аортальный компонент II тона ослаблен. I тон иногда также ослаблен. При значительном расширении устья аорты возможен громкий тон изгнания в аорту, почти совпадающий с I тоном. Могут быть слышны III и редко IV тоны (если они не перекрываются диастолическим шумом).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Проводят следующие инструментальные исследования.
• На ЭКГ обычно отмечают синусовый ритм и признаки гипертрофии левого желудочка.
• При ЭхоКГ выявляют усиленное систолическое движение стенки левого желудочка и дрожание передней створки митрального клапана, вызванное струёй регургитации. Иногда обнаруживают отсутствие смыкания створок аортального клапана во время диастолы. Может быть заметна деформация створок.
|
|
|
• Рентгенологическим методом обнаруживают увеличение левого желудочка, иногда значительное. " Талия" сердца подчеркнута. Лишь на поздней стадии, когда повышение давления в левом предсердии и относительная митральная недостаточность приводят к увеличению левого предсердия, " талия" становится сглаженной.
ЛЕЧЕНИЕ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Для замедления прогрессирования порока определяющее значение имеет лечение основной болезни: острой ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, ревматоидного артрита и др. Ингибиторы АПФ, уменьшая постнагрузку, могут несколько уменьшить объём регургитации. Сердечные гликозиды. Диуретики
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для хирургического лечения (протезирование клапана) больше подходят больные с выраженной изолированной аортальной недостаточностью, вне обострения основного заболевания, с самыми начальными признаками декомпенсации. Как до, так и после операции важна профилактика инфекционного эндокардита.
8. 6. ОСТРАЯ АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Этиология. Острая аортальная недостаточность бывает связана с инфекционным эндокардитом (перфорация створок), расслаивающей аневризмой аорты, травмой.
Клиническая картина. Левый желудочек обычно почти не увеличен, но объёмная перегрузка его особенно велика. Поэтому в клинической картине на фоне признаков основного заболевания часто преобладает острая левожелудочковая недостаточность (одышка, сердечная астма, отёк лёгких).
У больного отмечают тахикардию. Типичные для хронической аортальной недостаточности изменения АД и другие особенности периферического кровообращения обычно менее выражены. Аускультативная картина часто обнаруживают протодиастолический ритм галопа. На ЭКГ обычно не бывает характерных изменений. ЭхоКГ в допплеровском режиме позволяет убедиться в аортальной регургитации и оценить её выраженность. Рентгенологическим методом выявляют усиление движений левого желудочка, имеющего нормальные или несколько увеличенные размеры. Расширение восходящей аорты отсутствует (изменения аорты могут быть связаны с расслаивающей аневризмой или травмой). Признаки венозного застоя в лёгких (иногда отёк лёгких) контрастируют с близкими к норме размерами левого желудочка.
Лечение. Больных ведут аналогично пациентам с острой митральной недостаточностью. В случае инфекционного эндокардита, если на фоне терапии диуретиками, ингибиторами АПФ, а также антибиотиками отмечают быстрый положительный эффект, то оперативное лечение возникшего порока откладывают до максимальной стабилизации гемодинамики и подавления инфекции. При отсутствии быстрого эффекта прибегают к неотложной операции - протезированию клапана. При расслаивающей аневризме и травме время возможного хирургического вмешательства, включающего протезирование аортального клапана, определяют в связи с основной болезнью.
|
|
|
