 |
12. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, классификация, клиника. Осложнения и исходы. Лечение.
|
|
|
|
12. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, классификация, клиника. Осложнения и исходы. Лечение.
ИЭ – самостоятельное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением клапанных структур сердца, пристенечного эндокарда, эндотелия в зоне врожденного порока, магистральных сосудов, обусловленных прямым внедрением инфекц. агента в ткани, протекающее с клиническими признаками о. или подострого сепсиса с циркуляцией м/о в крови, эмболическими осложнениями.
ЭТИОЛОГИЯ: strept., staph., enterococcus, НАСЕК, грибы candida, aspergillus, риккетсии, хламидии.
ПАТОГЕНЕЗ: повреждение эндотелия (турбулентный поток крови)………небактериальный тромботический эндокардит…. адгезия микроорганизма при бактериемии – развитие инфекционного эндокардита ….. Формирование вегетаций, появление ЦИК (ГлТ, миокардит, васкулит).
КЛИНИКА: лихорадка (чаще субфебрилитет), озноб, ночная потливость, ↑ утомляемость, анорексия, ↓ Мтела, артралгии, миалгии, кожныевысыпания. «Барабанныепалочки». «Часовыестекла». ↑ селезенки. Поражениепочек: протеинурия. Артралгии. Тромбоэмболии, тромбоваскулиты в различные органы.
Сердечные проявления: 1) шумы при недостаточности клапанов в результате деструкции створок, сухожильных нитей; при стенозе отверстий клапанов вегетациями больших размеров; 2) абсцесс фиброзного кольца в результате распространения инфекции со створок клапанов, может заканчиваться раз-рушением фиброзного кольца; 3) диффузный миокардит в результате иммунного васкулита; 4) СН, аритмии; 5) ОИМ в результате тромбоэмболии венечных аа.
Внесердечные проявления: 1) иммунопатологические реакции – ГлТ, полиартрит, кровоизлияния, пятна Рота (кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром), узелки Ослера (болезненные воспали-тельные инфильтраты в ПЖК, обусловленные поражением мелких сосудов), пятна Джеййнуэя (болезненные экхимозы на ладонях и подошвах); 2) пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»; 3) гепатоспленомегалия, лимфаденопатия; 4) тромбоэмболии, приводящие к инфарктам разл. органов; 5) гнойные осложнения – абсцессы, микотические аневризмы.
|
|
|
ДИАГНОСТИКА: 2 основных + 1 дополнит. + 2 параклинич.
* основные клинические критерии: лихорадка, шум регургитации, спленомегалия, кожные васкулиты, ознобы;
* дополнительные: гломерулонефрит, тромбоэмболия, пятна Рота, узелки Ослера, пятна Джеййну-эя;
* параклинические: «+» гемокультура; вегетации и клапанная деструкция, формирование регур-гитции, абсцессы клапана по данным ЭхоКГ, СОЭ > 30 мм/ч, анемия.
ЛЕЧЕНИЕ. Принципы лечения.
Госпитализация, постельный режим до разрешения о. фазы воспалительной реакции.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.
Принципы: бактерицидное действие препарата; в/в введение; создание ↑ концентрацийАнБввегетациях; длительнаяАнБтерапия.
Основные АнБ:
* Грам+: пенициллин, цефалоспорины I (цефазолин) и II (цефуроксим) поколений, ванкомицин.
* Грам-: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим), аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин), фторхинилоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), карбопенемы (имипенем, меропенем).
* Грибы: амфотерецин, флуконазол.
АнБ: - strept. Пенициллин 18 млн ЕД в/в 4 нед + гентамицин 1 мг/кг вв/в 2 нед;
- staph. Оксациллин 12 г/сутки в/в 4-6 нед + гентамицин 3-5 дн, цефотаксим 6 г в/в 1-6 нед;
- enterococcus. Пенициллин 18 млн ЕД в/в 4 нед + гентамицин 1 мг/кг вв/в 2 нед;
- грам«-»: ампициллин 12 г/сут.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
Абсолютные показания: ↑ СНилиеерефрактерность к лечению; устойчивость к АнБ-терапии в течение 3 недель; абсцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца; грибковая инфекция; деструкция клапана с развитие его выраженной недостаточности.
|
|
|
Относительные показания: повторные эмболизации вследствие деструкций вегетаций; сохранение лихорадки, несмотря на проводимую терапию; ↑ размероввегетацийвходелечения.
13. Врожденные пороки сердца: классификация, патогенез гемодинамических расстройств. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение
ВПС условно делят на 2 группы:
1. Белые (бледные, с лево-правым сбросом крови, без смешивания артериальной и венозной крови). Включают 4 группы:
· С обогащением малого круга кровообращения (открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, АВ-коммуникация и т. д. ).
· С обеднением малого круга кровообращения (изолированный пульмональный стеноз и т. д. ).
· С обеднением большого круга кровообращения (изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты и т. д. )
· Без существенного нарушения системной гемодинамики (диспозиции сердца — декстро-, синистро-, мезокардии; дистопии сердца — шейная, грудная, брюшная).
2. Синие (с право-левым сбросом крови, со смешиванием артериальной и венозной крови). Включают 2 группы:
· С обогащением малого круга кровообращения (полная транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и т. д. ).
· С обеднением малого круга кровообращения (тетрада Фалло, аномалия Эбштейна и т. д. ).
Дефект межжелудочковой перегородки
ДМЖП - наличие сообщения между левым и правым желудочками, приводящее к патологическому сбросу крови из одной камеры сердца в другую.
|
|
|
