 |
47.Современные подходы к диагностике и лечению острой и хронической почечной недостаточности.
|
|
|
|
Диагностика опн
· Анализ анамнеза заболевания и жалоб (снижение аппетита, тошнота, рвота, снижение количества выделяемой мочи, заторможенность, сонливость, одышка, боли в животе).
· Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента травмы почек, отравления, кровопотери, есть ли хронические заболевания с поражением почек (пиелонефрит (воспаление почек на фоне инфекции), сахарный диабет (заболевание вследствие недостаточности гормона инсулина)), связаны ли условия жизни или работы с постоянными интоксикациями (краски, растворители) и т. д. ).
· Общий осмотр:
o общее состояние — уровень сознания, цвет кожи, артериальное давление, частота дыхания и т. п.;
o исследование мочевыделительной системы — пальпация почек через живот, поколачивание области поясницы (может быть болезненность на стороне поражения).
· Анализ крови: возможна анемия, так как почки вырабатывают гормон, стимулирующий выработку эритроцитов (красные клетки крови), а также повышение продуктов распада белка – креатинина, мочевины, которые в норме должны выделяться почками.
· Анализ мочи: возможно уменьшение объема выделяемой мочи, появление белка в моче, увеличение уровня мочевины и креатинина (в норме удаляются почками).
· Исследование электролитов и состава мочи (калия, натрия, кальция, хлоридов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты) для выявления возможных нарушений функций почек.
· УЗИ почек.
· Эндоскопические методы:
o цистоскопия — исследование мочевого пузыря;
o уретероскопия — эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала
· Радионуклидные методы — методы визуализации функционального и отчасти анатомического состояния органов и тканей при помощи излучения, полученного от введенного внутрь радиофармацевтического препарата, — уточняются характер поражения ткани почек или их мочевыделительной системы, признаки воспаления, наличие камней или опухоли и т. д.
|
|
|
· При наличии показаний (при затянувшемся течении анурического периода (отсутствие выделения мочи) острой почечной недостаточности, при острой почечной недостаточности неясной этиологии (не удается установить причину)) — биопсия почки (взятие участка почечной ткани при помощи длинной иглы, вводимой через кожу и мышцы спины с последующим гистологическим (исследование образца ткани под увеличением микроскопа) исследованием полученного материала) исследованием, проводится с целью диагностики опухолей, амилоидоза (заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный нерастворимый белково-полисахаридный комплекс)) и других заболеваний.
Лечение ОПН:
1. Госпитализация больного в ОИТАР. Устранение этиологического фактора, ведущего к ОПН (противошоковые мероприятия, дезинтоксикационная терапия и др. )
2. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери с рвотой, мочой, стулом + не более 400 мл жидкости сверх этого; ежедневный контроль водного баланса путем взвешивания больного и определения концентрации натрия в плазме (гипонатриемия – признак гипергидратации)
3. Безбелковая диета: калорийность не менее 1500-2000 ккал/сут, в основном за счет углеводов; при невозможности приема пищи – парентеральное питание (глюкоза, смеси аминокислот, липофундин)
4. Улучшение микроциркуляции почек путем раннего введения:
- дофамина (допамина) 200-400 мг/сут в/в капельно со скоростью 5-10 капель/мин в 5% растворе глюкозы общим объемом до 1 л (вместе с инсулином)
- чередования низкомолекулярных (реополиглюкин) и высокомолекулярных (полиглюкин) декстранов по 400 мл в/в капельно медленно
|
|
|
- гепарина 10000 ЕД в/в на первое введение и 40000-60000 ЕД в сутки в/в капельно, антиагрегантов (курантил, трентал, тиклид)
- лазикса/фуросемида 40-80 мг/сут в/в
5. Коррекция гиперкалиемии:
- применение антагонистов калия: повторные инфузии р-ров глюконата или хлорида кальция в/в по 3-5 мл 10% раствора до 50-80 мл/сут или гипертонического р-ра хлорида натрия
- выведение калия из крови: в/в гидрокарбонат натрия 200 мл 5% р-ра в сочетании с гипертоническим р-ром глюкозы и инсулином
- стимуляция вхождения калия в клетку: инфузии допамина (см. выше)
- связывание калия в печени за счет стимуляции гликонеогенеза: 20% р-р глюкозы 500 мл в/в капельно с инсулином
- усиление экскреции калия с мочой: в/в струйно фуросемид в высоких дозах
- увеличение элиминации калия через ЖКТ: прием слабительных, сорбентов, ионообменных смол.
6. Лечение метаболического ацидоза: при умеренном ацидозе гидрокарбонат натрия или цитрат натрия внутрь, при резко выраженном – в/в в виде ощелачивающих растворов
7. Коррекция гиперкальциемии: в/в большие объемы физиологического р-ра, высокие дозы ГКС, фуросемид
8. Для борьбы с инфекционными осложнениями – АБ с учетом чувствительности микрофлоры (в обычных дозах можно использовать эритромицин и левомицетин)
9. При безуспешной коррекции ОПН с помощью консервативных мероприятий – гемодиализ или перитонеальный диализ (показания: гиперкалиемия > 7 ммоль/л; мочевина крови > 25 ммоль/л; появление симптомов уремии; декомпенсированный ацидоз; выраженная гипергидратация). В комплексе с гемодиализом применяют ультрафильтрацию и гемосорбцию.
Диагностика хпн
Ранняя диагностика ХПН нередко вызывает трудности. С одной стороны, нередко наблюдается многолетнее бессимптомное течение ХПН, особенно характерное для хронического пиелонефрита, латентного нефрита, поликистозной болезни. С другой стороны, в связи с полиморфизмом поражений внутренних органов при далеко зашедшей ХПН на первый план могут выходить ее неспецифические " маски": анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатическая.
Наличие у больного стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией и артериальной гипертонией должно настораживать в отношении ХПН. Однако ранняя диагностика ХПН основана преимущественно на лабораторных и биохимических методах.
|
|
|
Информативно и надежно определение максимальной относительной плотности (осмолярности) мочи, величины клубочковой фильтрации (КФ) и уровня креатинина (Кр) в сыворотке крови. Уменьшение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого наряду со снижением КФ в пробе Реберга до уровня менее 60 мл/мин свидетельствует о начальной стадии ХПН. Азотемия (Кр> 0, 12 ммоль/л) присоединяется на более поздней стадии - при снижении КФ до 40 - 30 мл/мин.
В пользу ХПН в плане ее разграничения с острой почечной недостаточностью говорят данные длительного " почечного анамнеза", нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а также уменьшение размеров почек.
|
|
|
