Этиология. Классификация. Клиника. 45. Дифференциальная диагностика при асците

Этиология

Вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функциональныххолепатий).

Патология жёлчного пузыря (дискинезия на фоне органических нарушений).

Патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями нервной и/или гуморальной регуляции).

Классификация

гипокинетическая (гипомоторная)

гиперкинетическая (гипермоторная)

Клиника

Симптомы ДЖВП — боли в животе: в области правого подреберья и в эпигастральной области, тупые-острые, после еды-после нагрузки, типичная иррадиация — вверх, в правое плечо. Также могут быть тошнота, рвота, горечь во рту, признаки холестаза, увеличение печени, болезненность при пальпации, пузырные симптомы, часто наблюдается неприятный запах изо рта. А также часто наблюдается болезненность при пальпации в эпигастральной области и в зоне Шоффара-Риве (холедохопанкреатический треугольник, холедохопанкреатическая зона) — зона между серединной линией и правой верхней биссектрисой несколько выше пупка.

Диагностика

Инструментальные методы позволяют оценить моторику желчевыводящих путей и определить характер дискинезии. К ним относятся дуоденальное зондирование, рентгенологические методы (пероральная и внутривенная холецистографии), УЗИ, радиоизотопные методы (гепатобилиарнаясцинтиграфия).

Лабораторные методы: для оценки состояния желчевыводящей системы используют биохимический анализ крови. Анализ крови на липидный спектр, или «липидограмма» показывает содержание липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП), а также холестерина.

45. Дифференциальная диагностика при асците

Асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости; выявляется клинически (перкуторно) лишь при большом объеме свободной жидкости в брюшной полости

А) асцит в связи с портальной гипертензией, вызванной чаще всего блокадой внутрипеченочного кровотока, реже тромбозом или стенозом в системе нижней полой или воротной вены.

1) цирроз печени

2) болезнь Бадда-Киари – обструкция печеночных вен вследствие гематологических нарушений (полицитемия, дефицит протеинов С и S или антитромбина III, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), антифосфолипидного синдрома, злокачественных заболеваний, поликистоза печени, травмы или применения оральных контрацептивов.

3) тромбоз воротной вены

4) венооклюзионная болезнь (синдром Стюарта-Браса) – нетромботическая закупорка мелких и средних ветвей печеночных вен, развивающаяся как осложнение первичного рака печени, гипернефромы, полицитемии.

Б) асцит опухолевого происхождения:

1) карциноматоз брюшины – самая частая причина развития асцита, первичная опухоль располагается преимущественно в желудке, кишечнике, поджелудочной железе, печени, яичнике, матке; для уточнения диагноза необходимпарацентез с исследованием жидкости, лапароскопия, в неясных случаях – диагностическая лапаротомия.

2) первичный рак печени – часто развивается при циррозе печени, гепатите В или С, гемохроматозе, приеме гормональных контрацептивов; клинически характерна лихорадка, снижение массы тела, боли в правом верхнем квадранте живота или спине, диспепсические явления, слабовыраженная желтуха; асцит быстро развивается на поздних стадиях как за счет внутрипеченочного блока, так и за счет сдавления или тромбоза воротной вены, устойчив к лечению; асцитическая жидкость содержит много белка, в ней повышен уровень ЛДГ и карциноэмбриональный АГ, выявляются атипичные клетки.

3) синдром Мейгса – Асцит при доброкачественных или злокачественных опухолей яичников, часто сочетается с правосторонним гидротораксом

4) мезотелиома брюшины – Опухоль, быстро распространяющееся по брюшине, но не прорастающая в толщу органов, покрытых ею; клинически характерно быстрое нарастание асцита, умеренная боль в животе, рвота, субфебрильная температура, дисфункция желудка и ки­шечника; при парацентезе – геморрагическая или желеобразная жидкость с пластами злокачественных клеток.

5) саркома большого сальника – развивается из жировой клетчатки, л. у., сосудов; клинически жалобы на чувство тяжести, боль в животе, быстро нарастающая анемия, непродолжительные, но высокие подъемы температуры; иногда пальпируется опухоль в животе, свободно смещаемая из стороны в сторону

6) псевдомиксома брюшины – Чаще всего наблюдается при доброкачественной кисте червеобразного отростка, при цистаденоме или цистаденосаркоме яичника, реже – при фиброме и тератоме яичника, карциномах матки, слизистой аденокарциноме кишечника; болезнь начинается с постепенного увеличения живота, позднее присоединяется похудание; при парацентезе жидкость студенистая, с трудом выделяется через троакар.

В) асцит в связи с застоем в нижней полой вене:

1) хронический констриктивный перикардит

2) правожелудочковая сердечная недостаточность

Г) асцит воспалительного происхождения:

1) туберкулезный перитонит – чаще встречается у лиц молодого возраста; выявляют признаки туберкулезной интоксикации (умеренная лихорадка, потливость, утомляемость, снижение аппетита, похудание), жалобы на неинтенсивные боли в животе без определенной локализации, асцит, болезненность брюшной стенки; у некоторых больных по ходу брыжейки прощупывают л. у., увеличенную печень; для верификации диагноза проводят лапароскопию с прицельной биопсией брюшины

2) бактериальный перитонит – чаще развивается при перфорации полого органа при таких заболеваниях, как аппендицит, язвенная болезнь желудка и ДПК, дивертикулит, язвенный колит, эмпиема желчного пузыря; ввиду быстротечности процесса образуется небольшое количество асцитической жидкости, выявлению которой мешают напряжение мышц живота и метеоризм; ведущие симптомы – острая боль в животе, признаки раздражения брюшины, высокая температура, резкие воспалительные изменения в крови

3) полисерозит при СКВ – асцит обычно сочетается с плевральным и перикардиальным выпотом; характерны другие проявления СКВ («бабочка» на лице, болезненные изъязвления в полости рта и носоглотке, полиартрит, полимиалгии и др. )

4) альвеококкоз брюшины – связан с обсеменением брюшины эхинококковыми пузырями; диагностируется чаще при лапаротомии.

Д) асцит при других заболеваниях – чаще всего обусловлен гипопротеинемией различного генеза

1) нефротический синдром

2) болезнь Уиппла–системное заболевание с преимущественным поражением тонкого кишечника и развитием синдрома мальабсорбции; ведущие признаки заболевания – боли в мелких и крупных суставах мигрирующего характера без объективных признаков воспаления суста­вов, миалгии, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, гастроинтестинальные проявления (хроническая диарея, метеоризм, боли различной интенсивности в околопупочной области, снижение аппетита, прогрессирующая кахексия), симптомы симптомы надпочечниковой недостаточности (низкое АД, пигментация кожи, наклонность к гипогликемии, гипонатриемия), признаки поражения ЦНС (нарушения слуха, расстройства зрения, атаксия и др. ); асцит имеет хилезный характер и сочетается с другими хилезными выпотами; диагноз верифицируется при биопсии слизистой тонкой кишки

3) кишечная лимфангиэктазия – заболевание, при котором развивается экссудативная гипопротеинемическая энтеропатия, характеризующаяся повышенной потерей белка с калом; больных беспокоит упорный понос, полифекалия, тошнота, рвота, развивается стойкая, выраженная гипопротеинемия с гипоальбуминемией и гипогаммаглобулинемией, нарушением кальциевого обмена, витаминного баланса, отеками подкожной клетчатки, хилезным асцитом

4) болезнь Менетрие – гигантский гипертрофический гастрит с экссудативной энтеропатией с потерей белка в ЖКТ

5) микседема с синдромом Эскамильи–Лиссера – состояние, при котором микседематозный отек преимущественно затрагивает внутренние органы (сердце, кишечник, мочевой пузырь); характерна рефрактерность асцита даже к большим дозам диуретиков

6) хронический панкреатит

⇐ Предыдущая44454647484950515253Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: