 |
Клинические симптомокомплексы при комах
|
|
|
|
При коматозных состояниях наиболее часто встречаются следующие симптомокомплексы:
— дыхательная недостаточность центрального происхождения;
— внезапная остановка дыхания;
— моторное возбуждение и судороги;
— гипертермия центрального происхождения;
— отек головного мозга;
— повышение внутричерепного давления;
— циркуляторные осложнения (отек легких, внезапная остановка кровообращения).
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
При постановке диагноза и анализе клинической картины комы необходимо обратить внимание на ряд моментов.
1. Нужно выяснить, с какой скоростью развивалась кома, так как у разных ком — свой темп развития.
2. Осмотреть пациента на наличие признаков травм, которые могут быть получены как до, так и в процессе развития комы.
3. Выяснить возможность экзогенной интоксикации (употребление токсических веществ, ингаляции ядов и т. п.).
4. Важно выяснить, какая клиническая картина предшествовала коме (лихорадка, артериальные гипер- или гипотензии, полиурия и полидипсия, изменения аппетита, рвота, диарея, судороги, повторные потери сознания или другие неврологические симптомы).
5. Наличие у пациента какого-либо хронического заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия). При этом существование какого-либо заболевания не означает, что именно оно привело к коме (например, длительное течение сахарного диабета не исключает развития уремии или инсульта).
6. Выясняют, какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы пациентом. В то же время необходимо учитывать, что не только предположение о возможной передозировке каких-либо средств (например, следы уколов у наркомана), но даже прямое доказательство употребления соответствующего вещества (например, алкоголя) не исключают других причин (например, травмы).
|
|
|
При оказании медицинской помощи пациентам, находящимся в коматозном состоянии, существуют общие, универсальные мероприятия, не зависящие от причин, патогенеза и клинических проявлений ком.
Обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при ЧМТ или субарахноидальном кровоизлиянии — в нейрохирургическое отделение. Во всех случаях неотложная терапия должна быть начата немедленно.
Коматозные состояния служат ограничением к ряду назначений:
— вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС, — наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов, поскольку это чревато усугублением тяжести состояния (за исключением комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам);
— противопоказаны также средства со стимулирующим действием — психостимуляторы, дыхательные аналептики (за исключением дыхательного аналептика бемегрида — специфического антидота при отравлении барбитуратами);
— ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны пря нарушении сознания глубже поверхностного сопора;
— на догоспитальном этапе недопустимо проведение инсулинотерапии;
— недопустимо чрезмерное снижение АД, что усугубляет повреждение ткани головного мозга.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
На догоспитальном этапе терапия коматозных состояний должна ограничиваться необходимым минимумом.
Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома:
— согревание пациента;
— инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл р-ра) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, Ад и аускультативной картины в легких;
|
|
|
— дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг);
— гидрокортизон 125 мт.
Алкогольная кома. Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи показано болюсное введение 0,5—1,0 мл 0,1 % р-ра атропина. В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до
чистых промывных вод 10—12 л воды комнатной температуры с последующим введением энтеросорбента. Необходимо согреть пациента. В/в вводят 0,9 % р-р натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, Ад и аускультативной картины легких. В дальнейшем возможен переход на р-р Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40 % глюкозы, дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаломина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг).
Опиатная кома. Налоксон 0,4—0,8 мг в/в или эндотрахеально с возможным дополнительным введением через 20—ЗО минут при повторном ухудшении состояния. При необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1,0 мл 0,1 % атропина.
Цереброваскулярная кома (при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, проводится только недифференцированное лечение:
— коррекция гемодинамических нарушений;
— инсульт служит основным показанием для применения глицина, мексидола, пирацетама;
— для улучшения перфузии мозга — болюсное введение 7 мл 2,4 % р-ра эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт. ст.);
— при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза показано болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — инфузия апротинина (гордокса, трасилола) в дозе ЗОО тыс. КИЕ.
Эклампсическая кома. Болюсное в течение 15 минут введение 15 мл 25 % р-ра магния сульфата; при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; инфузия р-ра Рингера со скоростью 125—150 мл/час, реополиглюкина — 100 мл/час.
|
|
|
Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение, нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1— 1,5л/час, гидрокортизон до 125 мг.
Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40 % р-ра глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон до 125 мг; инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мя на 500 мл р-ра с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1—1,5 л/час под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.
Показания к госпитализации. Кома служит абсолютным показанием к госпитализации, отказ от которой возможен лишь при диагностике агонального состояния.
Вопросы для самоподготовки.
1. Перечислите причины развития терминальных состояний.
2. Сколько и какие стадии терминальных состояний вы знаете?
3. Назовите признаки клинической смерти и биологической смерти.
5. Дайте определение реанимация и методы проведения реанимации.
6. Каковы причины и виды утопления.
7. В чём заключается неотложная помощь при различных видах утопления.
8. Какие виды ком Вы знаете?
Лекция 11.
|
|
|
