 |
Пример: «Гипертоническая болезнь»
|
|
|
|
Общий порядок сбора жалоб и анамнеза
Жалобы: Указываются те жалобы, которые имеются у пациента на момент осмотра.
В карту вызова жалобы заносятся кратко, указываются в первую очередь те, на которых больной делает акцент, а затем остальные (последовательно, по силе их выраженности).
Анамнез: Выясняется, когда началось заболевание, первые его признаки и симптомы, последующий ход болезни, обращения за медицинской помощью в период болезни, прием лекарственных препаратов. Выясняется наличие хронических заболеваний, аллергологический анамнез. При необходимости-эпидемиологический и гинекологический анамнез.При сборе анамнеза обязательно учесть (и отразить) повод к вызову.
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в грудной клетке: Любой болевой синдром в грудной клетке требует исключения ОКС.
В жалобах отразить:
- характер боли
- интенсивность
- локализацию
- иррадиацию
-связь с физической нагрузкой, глубоким вдохом, кашлем, изменением положения тела
-симптомы, сопутствующие боли (одышка, кашель, слабость, головокружение и т.д.).
В анамнезе отразить:
-с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия, длительность боли,
-с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовал и?»)
-где первоначально локализовалась боль и её продолжительность,
-с чем пациент связывает её появление,
-изменился ли характер боли (в т.ч. интенсивность, локализация, иррадиация) по сравнению с предыдущими эпизодами;
-какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,
- наличие подобных эпизодов ранее,
- наблюдается ли врачом поликлиники,
- наличие/отсутствие хронических заболеваний,
|
|
|
- получаемая терапия,
Аллергологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза:
Жалобы: на умеренную давящую боль за грудиной, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость.
Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2-3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен.
Порядок сбора жалоб и анамнеза при одышке:
В жалобах отразить:
- наличие одышки,
- характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная),
- сопутствующие симптомы (кашель, слабость, головокружение и т.д.).
В анамнезе отразить:
- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия
- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)
- с чем пациент связывает появление одышки,
- в каком положении одышка уменьшается/усиливается (сидя, сидя с опорой на руки, лежа, стоя, от положения не зависит и т.д.),
- какие лекарственные препараты принимал больной до СМП и с каким эффектом,
- наличие подобных эпизодов ранее,
- наблюдается ли врачом поликлиники,
- наличие/отсутствие хронических заболеваний,
- получаемая терапия,
Аллергологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза:
Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.
Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола - без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет, подобные приступы бывают по 3 - 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом. Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые — крапивница.
|
|
|
Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в животе:
В жалобах отразить:
-характер боли
-интенсивность
-локализацию
-иррадиацию
-симптомы, сопутствующие боли (тошнота, рвота, нарушение отхождения газов, диарея и т.д.).
В анамнезе отразить:
-с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
-с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовал и?»)
-где первоначально локализовалась боль, её динамика,
-с чем пациент связывает появление боли,
-какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,
-наличие подобных эпизодов ранее и условия их возникновения,
-наличие/отсутствие хронических заболеваний, операций,
-наблюдается ли врачом поликлиники,
-получаемая терапия,
Аллергологический анамнез.
У женщин - гинекологический анамнез.
Пример описания жалоб и анамнеза:
Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации, двукратный кашицеобразный стул.
Анамнез: со слов больного около 4-х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Технологические карты по основным группам нозологий:
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ.
1.1. Гипертоническая болезнь
Жалобы: Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные жалобы больных гипертонической болезнью (без криза):
-головная боль (указать характер);
-шум в голове;
-может быть головокружение, раздражительность, слабость.
Анамнез:
В анамнезе должно быть отражено:
-с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия?
-с каких симптомов оно началось? («Что раньше всего почувствовали?»)
|
|
|
-какие антигипертензивные препараты, в какой дозировке (если известно) и за какое время до бригады СМП принимал пациент;
-длительность заболевания гипертонической болезнью;
-наблюдается ли пациент у врача медицинского учреждения;
-какие антигипертензивные препараты получает и регулярно или нерегулярно;
-привычные и максимальные цифры АД (указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»);
-наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить).
При наличии в анамнезе заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация между ГБ и вторичной гипертензией).
Аллергологический анамнез.
У женщин - Гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;
-цифры АД на момент осмотра;
-наличие/отсутствие II тона на аорте.
-описать данные ЭКГ-исследования.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния параметры гемодинамики и ЧДД
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Гипертоническая болезнь»
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы: на давящую головную боль, преимущественно в затылочной области, шум в голове, слабость.
Анамнез: Со слов больной около 2 часов назад, на фоне переутомления, почувствовала умеренную тупую боль в затылке, шум в голове. Измерила АД - 180/90 мм рт. ст. Приняла 1 таб. капотена (1 час назад). АД повторно не измеряла. Т.к. самочувствие не улучшалось, вызвала СМП.
Страдает гипертонической болезнью (более 10 лет) III стадии, ИБС: стенокардией напряжения II ФК, хр. холециститом. Наличие других хронических заболеваний отрицает. Наблюдается врачом поликлиники. Регулярно принимает капотен, аспирин.
|
|
|
Аллергологический анамнез не отягощен. Менопауза с 55 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Пульс 78 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 78 в мин.
АД 180/100, привычное 130/90, максимальное 200/100 мм рт. ст. Акцент II тона на аорте.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами.
Через 20 минут после терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин.
Острый коронарный синдром
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость).
Боль:
-характер,
-локализация,
-иррадиация,
-длительность,
-наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой
Эквивалентом боли может быть одышка.
Боль может сопровождаться: —удушьем, слабостью, потливостью,
-ощущением перебоев, сердцебиения,
-появлением церебральной симптоматики.
• Возможна безболевая форма.
Анамнез:
В анамнезе должно быть отражено:
-время возникновение болевого синдрома;
-длительность ангинозного приступа;
-эффект от приема нитратов (в случае их приёма до СМП);
-обратить особое внимание на признаки нестабильной (прогрессирующей) стенокардии (уточнить и обязательно описать):
-учащение ангинозных приступов,
-увеличение их длительности,
-изменение характера боли,
-повышение потребности в нитратах,
-снижение толерантности к физическим нагрузкам;
-что и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии;
-наличие ИБС, гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, другой сопутствующей соматической патологии; курение;
-наблюдается ли в поликлинике;
-постоянная медикаментозная терапия. Аллергологический анамнез;
Объективно: (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;
-влажность и окраска кожных покровов;
-при наличии - цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
-чдд,
-наличие/отсутствие одышки, хрипов;
-пульс, ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
-наличие/отсутствие шумов, акцентов тонов.
-описать данные ЭКГ-исследования.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
|
|
|
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы: на умеренно давящие боли за грудиной, иррадиирующие в нижнюю челюсть, левое плечо, возникшие в покое, длительностью около 40 мин, сопровождающиеся холодным потом, чувством страха.
Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей - боли стихали, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМИ. Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад, в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной - изокет-спрей. Аллергию на медикаменты отрицает.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в I, II, AVL, VI - V3 до 4 мм, депрессия сегмента ST в III, AVF. Анамнестических ЭКГ нет.
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии боли купировались, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.
Во время транспортировки боли не рецидивировали, АД 145/90, ЧДД 18 в мин. На кардиомониторе: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин.
После транспортировки: болей нет, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.
1.3. Нарушения ритма сердца
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основными жалобами при нарушении ритма сердца являются:
-учащенное ритмичное или не ритмичное сердцебиение,
-ощущение «кома» в горле,
-дискомфорт в области сердца, ангинозные приступы,
-чувство нехватки воздуха,
-синкопальные состояния. Возможно так же бессимптомное течение.
Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:
-когда возникло нарушение ритма сердца,
-провоцирующие факторы,
-периоды разгара и затихания,
-отмечалось ли ранее в анамнезе эпизоды аритмии,
-время суток, когда чаще возникают нарушения ритма сердца,
-опыт применения антиаритмической терапии, ее эффективность, побочные эффекты,
-прием антикоагулянтной терапии,
-указывается сопутствующая патология с акцентированием на ИБС, ОНМК, заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства со стороны сердечно-сосудистой системы (РЧА — радиочастотная аблация, АКШ аортокоронарное шунтирование, МКШ - мамакоронарное шунтирование и т.д), перенесенные миокардиты, клапанные пороки,
-какие лекарственные препараты и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики и эффект от их приема,
-постоянная (базовая) медикаментозная терапия, Аллергологический анамнез,
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния,
-при наличии - цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
-наличие одышки, ЧДД,
-пульс, ЧСС, дефицит пульса,
-АД (в том числе привычные цифры АД).
-Описать данные ЭКГ-исследования
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, данные ЭКГ-исследования.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Пароксизм фибрилляции предсердий».
(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы: на приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием.
Анамнез: Со слов больного, приступ возник в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40 мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС. В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10 лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010 г. радиочастотная аблация без значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки.
Аллергию на медикаменты отрицает.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД 120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст.
Мочеиспускание учащено, безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная.
ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.11.2015 г. - фибрилляция предсердий.
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 16 в мин. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 78 в мин., нормальное положение ЭОС. Данных за острые очаговые изменения нет.
2. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
2.1. Бронхиальная астма
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Основные жалобы:
-приступ удушья с затрудненным выдохом;
-кашель с небольшим количеством трудноотделяемой вязкой мокроты;
-свистящее дыхание.
Анамнез:
В анамнезе должно быть отражено:
-длительность приступа;
-первые признаки и динамика симптомов;
-с чем связывает возникновение приступа;
-какие бронхолитические препараты принимал, в какой дозе и за какое время до СМП последний прием, с каким эффектом;
-длительность заболевания бронхиальной астмой и частота приступов;
-наблюдается ли пациент у врача поликлиники;
-какие бронхолитические препараты получает, регулярно или нерегулярно;
-наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Аллергологический анамнез;
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;
-положение пациента (вынужденное - сидя с опорой на руки);
-цифры ЧДД, характер одышки (экспираторная),
-сухой кашель (может быть стекловидная мокрота);
-данные аускультации (наличие сухих свистящих и/или жужжащих хрипов),
-данные перкуссии (коробочный звук).
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. Дополнительно: данные аускультации легких.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
|
|
|
