 |
Пример: «Бактериальная кишечная инфекция»
|
|
|
|
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на тошноту, рвоту съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул коричневого цвета без примесей, схваткообразные боли в эпигастрии, озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.
Анамнез: Заболел накануне вечером - появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота съеденной пищей (последний раз 2 часа назад). Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6 раз (последний раз - 40 мин. назад), озноб, ломота в теле, температура 38,5°С. Самостоятельно промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и диарея продолжаются.
Эпидемиологический анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.
В анамнезе: хронический гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев. Аллергию на лекарственные средства отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен, t°C 37,6° С. ЧДД 18 в 1 мин., дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 96,
АД 120/70 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст., максимальное - не знает. Язык сухой, обложен белым налётом.
Живот умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика усилена. Рвота 5 раз водой. Стул водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, последний раз мочился 2 часа назад.
|
|
|
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное. Температура 37,6°С, АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.
5.2. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
-повышение температуры тела;
-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.)
-насморк,
-першение и чувства саднения в горле, за грудиной,
-боль в горле,
-кашель - указать характер (сухой или влажный), наличие и характер мокроты,
-может быть одышка - указать, когда возникает (в покое, при физической нагрузке).
Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:
-с какого (в течение какого) времени ухудшение;
-последовательность появления симптомов/жалоб;
-динамика катаральных симптомов (насморк, кашель, першение за грудиной, боли в горле);
-когда возникла и характер одышки, кровохарканье;
-при наличии сыпи - время возникновения и динамику высыпаний;
-какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП;
-перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие легочных, сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний;
Эпиданамнез:
-контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;
-выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
Аллергологический анамнез; У женщин - гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;температуру тела на момент осмотра;
-бледность или гиперемия кожи лица и слизистых оболочек;
- наличие склерита и конъюнктивита;
|
|
|
-состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений и энантемы;
-при наличии сыпи на коже ее характер, локализация, склонность к слиянию, наличие зуда;
-при наличии - цианоз губ, акроцианоз;размеры лимфатических узлов
-затруднение носового дыхания, выделения из носа, охриплостьголоса;кашель, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, кровохарканье);ЧДД, одышка (указать характер);
-данные аускультации и перкуссии лёгких;указать ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);уровень сознания, наличие/отсутствие менингеальных симптомов.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Острая респираторная вирусная инфекция» (ОРВИ) (Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, насморк, заложенность носа, першение, чувство саднения за грудиной, сухой кашель.
Анамнез: Заболела накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 37,5°, насморк со скудным слизистым отделяемым, першение за грудиной. Сегодня температура до 39°, умеренная головная боль на высоте температуры, присоединился сухой кашель. Одышки, кровохарканья не было. Принимала фервекс с временным эффектом; последний приём за 1 час до СМП.
Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. На работе были случаи насморка и кашля у сотрудников.
Анамнез жизни: в детстве ветряная оспа, краснуха. Хронический бронхит курильщика. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные регулярные, последние - 3 недели назад в срок.
Объективно: (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
Состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, яркий румянец щек; сыпи нет, t°C 39,2° С.
|
|
|
Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов. Склерит, инъекция сосудов конъюнктив. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Нос заложен, выделения скудные слизистые; голос звонкий.Дыхание жесткое, хрипов нет.Перкуторный звук легочный над всей поверхностью.Кашель сухой, мокрота не отходит.ЧДД 19 в 1 мин.Пульс 104 в мин., удовлетворительного наполнения, ЧСС 104. АД 110/60, привычное 120/70, максимальное — не знает. Контакт: контактна, полностью ориентирована. Менингеальных симптомов нет. Sp02 =97%
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.
5.3. Острый тонзиллит (ангина)
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
-боль в горле, её интенсивность;
-повышение температуры тела;
-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.)
Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:
-с какого (в течение какого) времени ухудшение;
-последовательность появления симптомов/жалоб;
-время появления и динамика боли в горле;
-уровень подъёма температуры и её динамика;
-какие лекарственные препараты принимал больной и с каким эффектом;
-перенесенные заболевания (обратить внимание на частые ангины и/или хронический тонзиллит);
Эпиданамнез:
-контакт с лихорадящими больными и больными с катаральными симптомами;
-выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет,
-сведения о прививке против дифтерии:
Аллергологический анамнез;
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;
-температуру тела на момент осмотра;
-бледность или гиперемию кожи лица и слизистых оболочек;
-состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия миндалин, наличие наложений, их характер (плотность, распространенность, цвет), легко ли снимаются наложения, наличие контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки;
|
|
|
-при подозрении на осложнение паратонзиллярным абсцессом - указать, свободно ли открывает рот, выбухание одной из миндалин;
-размеры лимфатических узлов (обратить особое внимание на подчелюстные и шейные), их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;
-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
-размеры печени и селезенки;
-уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
|
|
|
