Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Пример: «Острый тонзиллит»,(Лакунарная ангина).




(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на боли в горле при глотании, повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.

Анамнез: Заболел накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 38,9°, боль в горле при глотании. Сегодня температура до 39,5°С, умеренная головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с временным эффектом.

Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.

В анамнезе: в детстве частые простудные заболевания, краснуха. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы влажные, обычной окраски, яркий румянец щек; сыпи нет, t° С 39,2°. ЧДД 20 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70. Печень у реберного края, селезенка не пальпируется Контакт: контактен, полностью ориентирован. Менингеальных симптомов нет.

Status tocalis: Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, на миндалинах налёт желтого цвета, легко снимается шпателем, подлежащая поверхность не кровоточит. Подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.

 

 

5.4. Острые лихорадочные заболевания с экзантемами.

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

-наличие сыпи и зуда;

-повышение температуры;

-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:

-с какого (в течение какого) времени ухудшение;

-последовательность появления симптомов/жалоб;

-уровень подъема температуры и её динамика;

-время появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

-какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП последний прием;

-перенесенные заболевания (по возможности указать заболевания, перенесенные в детстве);

Эпиданамнез:

-контакт с лихорадящими больными и больными с сыпью;

-выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

-в случае подозрения на корь - сведения о прививках.

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

-тяжесть состояния;

-уровень сознания;

-температуру тела на момент осмотра;

-бледность или гиперемию кожи лица;

-наличие склерита и конъюнктивита;

-наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;

-наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;

-размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

-влажность языка и наличие налёта;

-размеры печени и селезенки;

-наличие/отсутствие менингеальных симптомов.

Примечание: Патогномоничные для кори пятна Филатова-Коплика возникают за 24 - 48 часов до сыпи. С появлением сыпи они уменьшаются и обычно уже на следующий день исчезают.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДЦ, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример: «Корь»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, сухой кашель, светобоязнь, сыпь (без зуда) на коже.

Анамнез: со слов больного заболел 4 дня назад - появился озноб, ломота в теле, температура 38,3°С, сухой кашель. Осмотрен участковым врачом - диагноз ОРВИ, принимал амиксин, микстуру от кашля, панадол. Сегодня температура до 39,8°С, выраженная головная боль, заметил сыпь на коже без зуда.

Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против кори не помнит.

Анамнез жизни: в детстве перенес ангину, ветряную оспу, вирусный гепатит, краснуху. Аллергологический анамнез: была сыпь на пенициллин.

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

Состояние средней тяжести, сознание ясное; яркий румянец щек, t°C 39,6° С. Склеры инъецированы, конъюнктива отёчна, гиперемирована, гнойного отделяемого нет;

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налётов;

Слизистая щёк тусклая, шершавая, пятна Филатова-Коплика;Шейные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны,безболезненны;ЧДД 20 в 1 мин., дыхание жесткое, скудные рассеянные сухие хрипы.Перкуторный звук легочный над всей поверхностью.Кашель сухой, мокрота не отходит.ЧСС 110, АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм ст.ст.Печень +1 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.Контакт: контактен, полностью ориентирован.Менингеапьных симптомов нет.

Status localis: на лице, шее, за ушами обильная не сливная пятнисто- папулёзная сыпь, следов расчёсов нет.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

5.5. Рожа

Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

-подъём температуры,

-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)

-наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.

Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:

-с какого (в течение какого) времени ухудшение;

-последовательность появления симптомов/жалоб;

-уровень подъёма температуры и её динамика;

-время появления и динамика очага;

-лекарственные препараты, которые принимал больной, эффект от них;

-наличие рожи в анамнезе (при наличии - локализацию предшествующего очага);

-предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);

-разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение, психо­эмоциональная травма);

-перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей, хронических воспалительных заболеваний);

Эпиданамнез:

-выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;

-контакт с лихорадящими больными;

Аллергологический анамнез;

Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

-тяжесть состояния;

-уровень сознания, активность;

-температуру тела на момент осмотра;

-характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагии и булл;

-размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;

-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);

-При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...