 |
Пример: «Острый тонзиллит»,(Лакунарная ангина).
|
|
|
|
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на боли в горле при глотании, повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль.
Анамнез: Заболел накануне вечером - появился озноб, ломота в теле, температура 38,9°, боль в горле при глотании. Сегодня температура до 39,5°С, умеренная головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимал терафлю с временным эффектом.
Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.
В анамнезе: в детстве частые простудные заболевания, краснуха. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы влажные, обычной окраски, яркий румянец щек; сыпи нет, t° С 39,2°. ЧДД 20 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70. Печень у реберного края, селезенка не пальпируется Контакт: контактен, полностью ориентирован. Менингеальных симптомов нет.
Status tocalis: Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, на миндалинах налёт желтого цвета, легко снимается шпателем, подлежащая поверхность не кровоточит. Подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.
Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.
После терапии головная боль прошла. Состояние удовлетворительное. Температура 37,9°С, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.
5.4. Острые лихорадочные заболевания с экзантемами.
|
|
|
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
-наличие сыпи и зуда;
-повышение температуры;
-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)
Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:
-с какого (в течение какого) времени ухудшение;
-последовательность появления симптомов/жалоб;
-уровень подъема температуры и её динамика;
-время появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);
-какие лекарственные препараты принимал больной, с каким эффектом, за какое время до СМП последний прием;
-перенесенные заболевания (по возможности указать заболевания, перенесенные в детстве);
Эпиданамнез:
-контакт с лихорадящими больными и больными с сыпью;
-выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
-в случае подозрения на корь - сведения о прививках.
Аллергологический анамнез;
У женщин - гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;
-уровень сознания;
-температуру тела на момент осмотра;
-бледность или гиперемию кожи лица;
-наличие склерита и конъюнктивита;
-наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
-наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;
-размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;
-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
-влажность языка и наличие налёта;
-размеры печени и селезенки;
-наличие/отсутствие менингеальных симптомов.
Примечание: Патогномоничные для кори пятна Филатова-Коплика возникают за 24 - 48 часов до сыпи. С появлением сыпи они уменьшаются и обычно уже на следующий день исчезают.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
|
|
|
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДЦ, температуру в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример: «Корь»
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, сухой кашель, светобоязнь, сыпь (без зуда) на коже.
Анамнез: со слов больного заболел 4 дня назад - появился озноб, ломота в теле, температура 38,3°С, сухой кашель. Осмотрен участковым врачом - диагноз ОРВИ, принимал амиксин, микстуру от кашля, панадол. Сегодня температура до 39,8°С, выраженная головная боль, заметил сыпь на коже без зуда.
Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. О прививке против кори не помнит.
Анамнез жизни: в детстве перенес ангину, ветряную оспу, вирусный гепатит, краснуху. Аллергологический анамнез: была сыпь на пенициллин.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
Состояние средней тяжести, сознание ясное; яркий румянец щек, t°C 39,6° С. Склеры инъецированы, конъюнктива отёчна, гиперемирована, гнойного отделяемого нет;
Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины за дужками, без налётов;
Слизистая щёк тусклая, шершавая, пятна Филатова-Коплика;Шейные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены, подвижны,безболезненны;ЧДД 20 в 1 мин., дыхание жесткое, скудные рассеянные сухие хрипы.Перкуторный звук легочный над всей поверхностью.Кашель сухой, мокрота не отходит.ЧСС 110, АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм ст.ст.Печень +1 см из-под реберного края, селезенка не пальпируется.Контакт: контактен, полностью ориентирован.Менингеапьных симптомов нет.
Status localis: на лице, шее, за ушами обильная не сливная пятнисто- папулёзная сыпь, следов расчёсов нет.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
|
|
|
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
5.5. Рожа
Жалобы: Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
-подъём температуры,
-симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)
-наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.
Анамнез: В анамнезе должно быть отражено:
-с какого (в течение какого) времени ухудшение;
-последовательность появления симптомов/жалоб;
-уровень подъёма температуры и её динамика;
-время появления и динамика очага;
-лекарственные препараты, которые принимал больной, эффект от них;
-наличие рожи в анамнезе (при наличии - локализацию предшествующего очага);
-предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);
-разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение, психоэмоциональная травма);
-перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей, хронических воспалительных заболеваний);
Эпиданамнез:
-выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
-контакт с лихорадящими больными;
Аллергологический анамнез;
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
-тяжесть состояния;
-уровень сознания, активность;
-температуру тела на момент осмотра;
-характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагии и булл;
-размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;
-ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
-При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
|
|
|
Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
|
|
|
