 |
К характерным жалобам больных с заболеваниями органов дыхания
|
|
|
|
Билет №3
1. Общий осмотр: симптомы отражающие тяжесть состояния больного, градация степеней тяжести состояния больного, конституциональные типы, состояние кожных покровов и их придатков.
Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид и состояние внешних покровов.
Сознание больного может быть ясным, спутанным или отсутствовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: ступор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на вопросы; сопор больной находится как бы в состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным раздражителем; кома полная утрата сознания с исчезновением большинства рефлексов.
Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Положение определяется как активное, если больной может легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания). Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной не в состоянии самостоятельно изменить позу. Вынужденное положение больной принимает для облегчения имеющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение бывает столь характерным, что может служить основанием для диагностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким положениям относится ортопноэ полусидячее или сидячее положение, уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения; сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с выпотным перикардитом и другие. При исследовании
|
|
|
состояния внешних покровов, прежде всего обращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор, влажность, температуру. Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи, ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюшность, желтуха. Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных сосудов, при отеках. Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержания эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосудов. Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина при выраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различают периферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при заболеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый при заболеваниях дыхательной системы. Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчногопигмента билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху отокрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых веществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не окрашиваются. Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников. При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигментации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейкодерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается редко. Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообразного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровоподтеки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов после операций, травм, ожогов. Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нормальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется. Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластичности кожи (при исхудании, обезвоживании). Влажность определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повышение влажности (гипергидроз) отмечается при лихорадочных состояниях, повышении основного обмена, острой сосудистой недостаточности. Ненормальная сухость кожи характерна для обезвоживания, стойкого спазма кожных сосудов. Температура. В нормальных условиях температура тела человека удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройствах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксикации. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ограниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорадке (febris). При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовой полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и влажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влажные. Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск или его отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужского типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вертикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского горизонтальная граница оволосения над лобком. При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их формы, ломкость, исчерченность. Состояние периферических лимфатических узлов, исследуется с помощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. У здорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы. Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутствия периферических отеков. Отеки бывают местные (за счет локального нарушения крово и лимфообращения) и общие (в основном при патологии почек и сердечнососудистой системы). При их наличии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для почечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточности кровообращения на стопах и голенях. При длительно существующих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже лопаться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.
|
|
|
|
|
|
2. Обтурационный и компрессионный ателектазы: причины, патогенез симптомов, симптоматология, дополнительные методы диагностики.
Ателектаз (уплотнение легочной ткани не воспалительной природы) это спадение легкого или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы. По происхождению ателектаз бывает компрессионным (сдавление легкого скоплением жидкости или воздуха в плевральной полости, большой опухолью или увеличенными лимфатическими узлами), обтурационным (закрытие просвета бронха изнутри опухолью, скоплением мокроты), контрактильным (при травмах или во время операций вследствие бронхоспазма и прилива крови в капилляры), а также дистензионным (функциональным) на почве слабости дыхательных движений у ослабленных больных со снижением тонуса дыхательных мышц. Различают полный и неполный ателектаз.
Жалобы. При полном ателектазе и выключении из дыхания значительной части легкого развивается дыхательная недостаточность, и больные жалуются на одышку.
Осмотр. Данные осмотра зависят от величины спавшегося участка легкого. При значительной величине ателектаза пораженная сторона может быть уменьшена в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки втянуты, сужены.
Пальпация. При полном ателектазе голосовое дрожание не определяется. При неполном, когда бронхиальная проходимость частично сохранена, может отмечаться его усиление (зона компрессионного ателектаза над уровнем жидкости в плевральной полости).
Перкуссия. При исследовании сердечно-сосудистой системы в случае большого по размерам ателектаза отмечается смещение границ относительной сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения. Над зоной полного ателектаза определяется тупой перкуторный звук, а при неполном притуплено-тимпанический. Топографическая перкуссия выявляет изменение границ и ограничение подвижности нижнего легочного края.
|
|
|
Аускультация. При полном ателектазе дыхание резко ослаблено или вовсе не прослушивается, а при частично сохраненной проходимости бронха выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание, иногда бывает положительная бронхофония. Диагностика ателектаза. Синдром диагностируется на основании появления тупого (или притупленного) перкуторного звука, отсутствия голосового дрожания, ослабления (или отсутствия) дыхания и бронхофонии.
Дополнительные методы исследования. Рентгенологически воспалительное уплотнение легочной ткани проявляется очагами затемнения соответствующими всей доле, отдельным сегментам или долькам. При ателектазе наблюдается более или менее гомогенная тень, суженные межреберья, смещение средостения в пораженную сторону, смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, на выдохе в здоровую (симптом Гольцкнехта Якобсона).
3. Пароксизмальные тахикардии (желудочковые и наджелудочковые): причины, патогенез, клиническая диагностика, критерии ЭКГ.
Билет №4
1. Общий осмотр: оценка состояние питания, мышечной, костной, суставной и лимфатической системы.
Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид и состояние внешних покровов.
Сознание больного может быть ясным, спутанным или отсутствовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: ступор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на вопросы; сопор больной находится как бы в состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным раздражителем; кома полная утрата сознания с исчезновением большинства рефлексов.
Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Положение определяется как активное, если больной может легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания). Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной не в состоянии самостоятельно изменить позу. Вынужденное положение больной принимает для облегчения имеющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение бывает столь характерным, что может служить основанием для диагностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким положениям относится ортопноэ полусидячее или сидячее положение, уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения; сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с выпотным перикардитом и другие. Оценка общего вида. больного начинается с определения конституционального типа телосложения: астенического, нормостенического или гиперстенического. Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый. У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности, хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол. Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом. Конституциональный тип телосложения наследственно обусловлен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артериального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожирения. С типом телосложения в определенной степени связано состояние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела используются различные показатели. Чаще других для этой цели используют формулу: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с колебаниями 10%. Кроме того необходимо определить толщину кожной складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме равна 1 см. Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания kachexia бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях. Повышение массы тела ожирение может быть алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез. Различают четыре степени ожирения: I масса тела превышает нормальную на 1030%, II на 3150%, III на 51100%, и IV более, чем вдвое. Необходимо оценить
|
|
|
состояние суставов: их конфигурацию, наличие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объеме, болезненности при этом.
2. Эмфизема легких: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.
Эмфизема легких это состояние их повышенной воздушности за счет уменьшения эластичности легочной ткани и перерастяжения альвеол. Различают острое и хроническое вздутие (эмфизему) легких.
Острая эмфизема. Возникает при внезапном нарушении проходимости бронхов (приступ бронхоспазма). При этом происходит частичная их обтурация, увеличивается сопротивление току воздуха, особенно во время выдоха, повышается внутриальвеолярное давление, что и приводит к резкому расширению альвеол. Острая эмфизема проходит после устранения ее причины и не приводит к анатомическим изменениям.
Хроническая эмфизема. Легких обычно возникает у больных с обструктивными заболеваниями (хронический бронхит, бронхиальная астма), у лиц, играющих на духовых музыкальных инструментах, у стеклодувов, в пожилом возрасте, когда альвеолы закономерно теряют эластичность. При хронической эмфиземе вследствие истончения на почве перерастяжения альвеолярные перегородки могут разрушаться, образуя крупные пузыри (буллезная эмфизема).
Жалобы. При хронической эмфиземе развивается одышка, имеющая преимущественно экспираторный характер.
Осмотр. Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсии ребер уменьшены или практически отсутствуют, что резко контрастирует с активным участием в акте дыхания мышц плечевого пояса.
Пальпация. Голосовое дрожание равномерно ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия. Отмечается уменьшение вплоть до исчезновения зоны абсолютной тупости сердца. Над всей поверхностью легких коробочный перкуторный звук. Верхушки легких расположены выше, чем в норме, нижняя граница опущена, подвижность легочного края значительно снижена с обеих сторон.
Аускультация. Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Диагностика эмфиземы. Определяющее значение для диагностики синдрома имеет бочкообразная грудная клетка, наличие коробочного перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания над всей поверхностью легких. Дополнительные методы исследования. При эмфиземе легких развивается смешанная форма ДН, поэтому снижается жизненная емкость легких, увеличивается остаточный объем, снижаются показатели пневмотахометрии (мощность выдоха, в меньшей степени мощность вдоха). Рентгенологически выявляется повышенная воздушность легких, низкое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности. Отмечается горизонтальное расположение ребер, широкие межреберные промежутки.
3. Мерцание предсердий: причины, патогенез, разновидности, клиническая диагностика, критерии на ЭКГ.
Пароксизмальные тахикардии.
Приступ учащенной сердечной деятельности, правильного ритма, с частотой более 140, но не более 220 в/мин. Возникает по механизму ре-энтри.
Об-но: возникает внезапный кувырок в области кор, малый кор выброс, одышка, потемнение в глазах, бледность, акроцианоз, набухание шейных вен. Приступ внезапно заканчивается, отсутствие одышки, обильное мочеиспускание.
ЭКГ: наджелудочковая – предсердный правильный ритм, зубец Р, одинаковые интервалы RR, комплекс меньше 0, 11 сек. ЧСС 160 и больше.
желудочковая – отсутствует Р, одинаковый RR, реактивный компл более 0, 11 сек, компл с дикордантными зубцами.
Жалобы: с/биение, боли. Купирование: кашлевая проба, присесть на корточки и массаж каротидного синуса.
Мерцательная аритмия –, механизм микро-ре-энтри мерцание и фибрилляция ПС, хаотичные и быстрые нескоординированные между собой фибрилляции отдел частей ПС, с частотой 350-700 в/мин, вызванные беспорядочным сокращением желудочков.
ЭКГ: признаки фибрилляции ПС, отсут зубца Р, неодинаковый RR, между зубцами R,, волны F в В1.
Трепетание предсердий.
Мех-м: макро-ре-энтри.
1. Правил ритм предсердий, с частотой до 350 в /мин плюс функц АВ-блокада. Причины по правилу ЗХОЗ.
2. ритм пульс
3. бледность, набухшие Шейн вены.
ЭКГ: отсут Р, одинаков RR, между R волны F, котор отражают сокращение предс, на один Ф – 2 КуРС.
Билет №5
1. Типы температурных кривых: постоянная, гектическая и перемежающаяся лихорадка. Диагностическое значение.
2. Гидроторакс: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.
3. Эхокардиография: принцип метода, диагностические возможности, показания к исследованию. Структурно-функциональные критерии нормы ЭхоКГ.
Эхокардиография (УЗИ) – метод исследования кор, основанный на использовании импульсного отражения УЗ от различных структур кор.
Принцип метода: датчик располагают области АТС, так называемого акустического окна, его помещают слева от грудины, во 2 и 3 м/реберьях у гиперстеников, в 4 и 5 у астеников. Регистрируют клапан аорты или митральный клапан, т. к. четкое интенсивное изображение.
- М_МЕТОД, от англ. motion.
Диагностические возможности:
- внутри кор потоки - турбулентные потоки - потоки регургитации при недостаточности клапанов - потоки при стенозе отверстий
Использование: - пороки кор - выявление пролапса - состояние миокарда при пат. состояниях (ИБС, миокардиты) - субаортальный стеноз - выявить жидкость в полости перикарда
Билет №6
1. Везикулярное дыхание: место и механизм образования, характеристика, разновидности. Диагностическое значение изменения везикулярного дыхания.
Везикулярное дыхание. аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний стенок альвеол вмомент заполнения их воздухом на вдохе. Этот дыхательный шумвыслушивается на протяжении вдоха и в течение первой трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук, напоминающийзвук " ф". Ослабленное везикулярное дыхание указывает на недостаточноепоступление воздуха в выслушиваемый участок легких вследствиеместной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмосклероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (эмфизема легких). Везикулярное дыхание также ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении. Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляциюкак общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других).
2. Стенокардия: определение, причины, характеристика болевого синдрома. Дополнительные методы исследования.
3. Проба по Зимницкому. Диагностическое значение.
Билет №7
1. Жалобы, их патогенез у больных с заболеваниями системы дыхания.
К характерным жалобам больных с заболеваниями органов дыхания
относятся кашель, отделение мокроты, одышка боли в груди.
Кашель. Может быть в виде отдельных кашлевых толчков, так называемое покашливание, что наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза легких. Ряд следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, характерен для заболеваний легких и бронхов. Приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, бронхиальной астме, полости в легком, при поражении бронхиальных лимфатических узлов. По своему характеру кашель разделяется на сухой (без мокроты) и влажный (с мокротой). Сухой кашель наблюдается часто при бронхитах, раздражении гортани, плевры, при миллиарном туберкулезе, при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов (давление на блуждающий нерв). Кашель с мокротой обычно сопутствует пневмониям, хроническому бронхиту, легочным нагноениям. Количество и характер мокроты могут быть различными. При остром бронхите и пневмонии мокрота скудная, а при легочных нагноениях она выделяется до 1 л в сутки. По характеру мокрота может быть слизистой, серозной, гнойной, слизисто-гнойной, серозно-гнойной и кровянистой. В зависимости от количества крови в мокроте (кровохарканье) вид ее будет различный: мокрота с кровью в виде прожилок или в виде кровяных сгустков при туберкулезе легких, бронхоэктазах, опухолях легкого; розовая мокрота при отеке легких; ржавая при крупозной пневмонии; малинового цвета при опухолях; почти черного цвета при инфаркте легкого. Запах у мокроты слабый пресный, или вовсе отсутствует. В ряде случаев мокрота имеет неприятный гнилостный, зловонный запах (при бронхоэктазах), а при гангрене легких он становится нестерпимо отвратительным.
Одышка. При заболеваниях дыхательной системы возникает в результате: сужения или сдавления извне дыхательных путей (попадание инородных тел, спазм, воспаление, новообразование); уменьшения дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких, выпотной плеврит, гидроторакс, пневмоторакс); нарушения спадения и расправления легких (плевральные сращения, фиброз легких, окостенение реберных хрящей, паралич или спазм диафрагмы). По своему характеру легочная одышка может быть инспираторной, экспираторной и смешанной. При спазме голосовых связок, отеке легких, бронхиальной астме, закупорке ветвей легочной артерии развивается приступ удушья.
Боли в грудной клетке, особенно в боковых ее отделах вызываются главным образом поражением плевры (сухой плеврит, крупозная пневмония, инфаркт легкого). Характерным признаком этих болей является появление их при вдохе, особенно при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать поверхностно), и резкое усиление при кашле. Внезапная чрезвычайно сильная боль в боку, чаще всего вслед за приступом кашля, сопровождаемая сильной одышкой, появляется при спонтанном пневмотораксе в момент его образования.
2. Синдром желудочной диспепсии. Причины, патогенез симптомов.
3. Лабораторная диагностика сахарного диабета, методы оценки компенсации.
|
|
|
