 |
Билет №8. Сухой плеврит
|
|
|
|
Билет №8
1. Бронхиальное дыхание: место и механизм образования. Причины патологического бронхиального дыхания. Громкое, тихое бронхиальное дыхание. Диагностическое значение.
Бронхиальное дыхание. . В норме у здорового человека бронхиальное, или, правильнее, ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над передней поверхностью гортани в области щитовидногохряща. Оно может определяться при тонкой грудной стенке в местахблизкого прилегания бифуркации трахеи: спереди до рукоятки грудины, сзади до 4ого грудного позвонка. Возникает бронхиальноедыхание в гортани в результате колебаний голосовых связок вовремя прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание в отличие от везикулярного представленона выдохе шумом, превосходящим по громкости вдох и занимающимвсю фазу выдоха, по характеру звучания напоминающим продолжительный звук " х". У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому что оно не проводитсянаполненной воздухом легочной тканью. Выслушивание бронхиальногодыхания над легкими становится возможным, когда между крупнымбронхом и местом аускультации появляется сплошная зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость: крупозная пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого, сообщающийся с бронхом. В последнем случае дыхание может напоминать звук, который получается когда дуют над горлышком пустойбутылки. Подобное дыхание называется " амфорическим".
2. Инфаркт миокарда: определение, патогенез, клинические проявления (синдромы). Лабораторная и ЭКГ-диагностика.
3. Проба Реберга в норме и при хронической почечной недостаточности.
|
|
|
Билет №9
1. Сухие хрипы: механизм образования, разновидности, диагностическое значение. Особенности сухих хрипов при приступе бронхиальной астмы.
имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хрипов нужно считать сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), неравномерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызвано следующими причинами: 1) спазмом гладких мышц бронхов, который возникает во время приступа бронхиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет, и колебанием ее «нитей» при перемещении во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противоположным стенкам бронха, и движением воздуха натягиваться, совершая колебания наподобие струны.
Сухие хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. По своей громкости, высоте и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалительного процесса в бронхах и от различной степени сужения их просвета. На основании суммации некоторых общих свойств звуковых феноменов (высоты и тембра звука) сухие хрипы делятся на щсокие, дискантовые (rhonchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудящие или жужжащие хрипы.
Сужение просвета мелких бронхов вызывает возникновение высоких, дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы.
~* " Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения «бронхиального дерева», от глубины расположения пораженных бронхов и от силы акта дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра может выслушиваться небольшое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространенное воспаление бронхов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, сопровождается появлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы в фазе выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, во время глубокого дыхания или сразу после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов их количество может в одних случаях увеличиваться, в других — уменьшаться или на некоторое время они могут совсем исчезать.
|
|
|
2. Острая сосудистая недостаточность: обморок, коллапс, шок. Причины, симптоматология, неотложная помощь.
Острая сосудистая недостаточность 0 возникает при нарушениисоотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы циркулирующейкрови вследствие острой кровопотери, резкого обезвоживания организма или при падении сосудистого тонуса. Кровообращение органов, и в первую очередь головного мозга, уменьшается. Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде обморока, коллапсаили шока. Обморок это кратковременное падение артериального давления и связанное с этим расстройство мозгового кровообращения, что сопровождается потерей сознания, бледностью, учащением пульса малого наполнения. Обморок возникает при сильном болевом илипсихоэмоциональном раздражении (испуге), может быть ортостатической природы. Коллапс и шок наблюдаются при травмах, большихкровопотерях, ожогах, интоксикациях, анафилаксии, обезвоживаниии других патологических состояниях. Для них характерно выраженное и длительное снижение артериального давления с нарушениемфункции головного мозга и других жизненно важных органов.
3. Общий анализ мочи в норме.
Билет №10
1. Влажные хрипы: механизм образования, разновидности, диагностическое значение. Звучные и незвучные влажные хрипы, диагностическое значение.
|
|
|
образуются в основном в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием в нем воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хрипами. Влажные хрипы выслушиваются как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Поскольку скорость движениявоздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы несколько громче в фазе вдоха.
Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.
Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо отличать.
Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра.
Крупнопузырчатые хрипы образуются в крупных бронхах, в больших бронхо-эктазах и в полостях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Эти хрипы отличаются продолжительным, - низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5—6 см влажные хрипы могут приобретать металлический оттенок. При образовании в легком полости или сегментарных_ ' бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Хронические бронхиты или выраженный застой в легких, возникающий при недостаточности левых отделов сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в симметричных участках легких.
Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими.
|
|
|
Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладко-стенных полостях легких, вокруг которых располагается уплотненная легочная ткань в виде защитного «воспалительного валика». Кроме того, сама полость как_резолахар.. шосрбствует усилению звучания влажных хрипов. При выслушивании звучных хрипов создается впечатление возникновения их под самым ухом. Появление таких звучных хрипов в нижних отделах)легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, ah^ подключичных или подлопаточных областях j— на наличие туберкулезного инфильтрата или каверны в легком.
Незвучные влажные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого вследствие недостаточности левых отделов сердца. При этом звук, возникающий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушается «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («окутывает») бронхи.
Методом аускультации можно выслушивать еще и так называемый шум падающей капли — gutta cadens. Он может появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударяются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.
2. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Причины. Патогенез дисфункции левого желудочка. Симптоматология. Дополнительные методы диагностики.
Острая левожелудочковая недостаточность. развивается привнезапном снижении сократительной функции левого желудочка (присохранении функции правого). В основе ее лежит переполнение сосудов легких, перевозбуждение дыхательного центра, вследствиечего развивается удушье (сердечная астма) и отек легких. Причинами этого состояния чаще всего являются инфаркт миокарда, гипертонический криз. Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется вынужденным положением больного ортопноэ, цианозом, частым пульсом малого наполнения (pulsus frequens etvacuus), обилием влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в легких. Изза пропотевания в просвет альвеол плазмы крови можетразвиться отек легких: усиливается удушье, дыхание становитсяклокочущим, выделяется обильная пенистая мокрота розовой окраски. Количество влажных хрипов над легкими увеличивается, появляются крупнопузырчатые хрипы. Отек легких это состояние, требующее неотложных лечебных мероприятий.
|
|
|
3. Гематурия, лейкоцитурия: патогенез, диагностическое значение.
Билет №11
1. Крепитация, шум трения плевры: причины, механизм образования звуков, различие, диагностическое значение.
Крепитация. (crepitare скрипеть, хрустеть) побочный дыхательный шум, который образуется при расправлении увлажненныхболее, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, ислышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая" вспышка" или " взрыв". Он напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самомконце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления ирассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом начале развития отека легких. Шум трения плевры. возникает при сухом плеврите, когда поверхность плевры становится неровной, шероховатой изза наложений фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листковвозникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого кускакожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум тренияплевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитациидыхательных движений с закрытым носом и ртом. При аускультации легких в участках тупого перкуторного звука определяют
бронхофонию. выслушивание шепотной речи на грудной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими звуками, например, " шестьдесят шесть", " чашка чая". В нормебронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т. е. произносимые слова становятся различимыми. По существу, бронхофония является акустическимэквивалентом голосового дрожания, т. е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхностьгрудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживаетсяодновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосовогодрожания, а также с появлением бронхиального дыхания.
2. Синдром кишечной диспепсии. Причины, патогенез симптомов.
3. Лабораторная диагностика нефротического синдрома.
Билет №12
1. Осмотр и пальпация грудной клетки, диагностическое значение при заболеваниях системы дыхания.
Физикальное исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин. В диагностике заболеваний дыхательной системы определенноезначение имеют две патологические формы грудной клетки паралитическая и эмфизематозная. Паралитическая грудная клетка представляет собой крайнийтип астенического варианта: преобладание поперечного размера надпереднезадним, западение над и подключичных ямок, косонисходящий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких, туберкулезу. При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха, переднезадний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол тупой. Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Одностороннее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс). При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задненижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких. Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 160 вмин. ), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха(вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох при сужении мелких бронхов). П а л ь п а ц и я Пальпация позволяет уточнить полученноепри осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитудедыхательных движений, установить резистентность и болезненностьее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, определить голосовое дрожание. При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всейладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая еес двух противоположных сторон, можно составить представление опереднезаднем размере грудной клетки и о величине ее дыхательных экскурсий. Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В нормеэта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологическихсостояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухольплевры) возникает ощущение повышенной плотности. Болезненность при пальпации может быть обусловлена поражением межреберных нервов, мышц, ребер или плевры. Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе. Наиболее информативна пальпация при определении голосовогодрожания.
Голосовое дрожание. это те ощущения вибрации груднойклетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком " р" (например: " тридцать три", " раз, два, три" ). Колебаниеголосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимсяв трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная тканьприлегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон. Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какойлибозоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плевральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с возникновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония), что способствует лучшему проведению колебаний, а такжепри образовании полости в легком, которая создает резонанс звукаи обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.
2. Хроническая левожелудочковая недостаточность: причины, нарушение гемодинамики. Симптоматология застоя крови в малом круге кровообращения.
3. Протеинурия, цилиндрурия, глюкозурия: патогенез, диагностическое значение.
Билет №13
1. Сравнительная перкуссия легких. Понятие о перкуторной сфере. Физические основы образования перкуторного звука. Разновидности перкуторного звука. Диагностическое значение.
П е р к у с с и я. 0 Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положениибольного. Руки его должны быть опущены или положены на колени. Начинать исследование необходимо со
сравнительной перкуссии. ипроводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в 1ом и ом межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток. Палецплессиметр в над и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях по ходу межреберий, в надлопаточных областях параллельно остилопатки, в межлопаточном пространстве параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки вновь горизонтально по межреберьям. С помощью сравнительной перкуссии определяют характер перкуторного звука и его одинаковость на симметричных участкахгрудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основныеразновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический. Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, гденепосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочнаяткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости отвозраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожножирового слоя. Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к нейприлегают плотные паренхиматозные органы сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаяхуменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью. Тимпанический звук получается там, где к грудной стенкеприлежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях онопределяется только в одном участке слева внизу спереди, в такназываемом " полулунном пространстве Траубе", где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения ихвоздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.
2. Острая правожелудочковая недостаточность: причины, нарушение гемодинамики, симптоматология.
Острая правожелудочковая недостаточность. наблюдается приэмболии легочной артерии или ее ветвей тромбами из вен большогокруга или из правых отделов сердца. У больных внезапно учащаетсядыхание, появляется цианоз, чувство давления и боли в груднойклетке. Пульс становится частым и малым (pulsus frequens, parvus). Артериальное давление падает, венозное повышается. Появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Набухают шейные вены, увеличивается печень. Это состояние также требует срочной врачебной помощи.
3. Лабораторная диагностика хронической почечной недостаточности.
Билет №14
1. Топографическая перкуссия легких: нормальные верхние и нижние границы легких. Причины высокого и низкого положения нижнего легочного края. Проекция долей легких на грудную клетку.
Топографическая перкуссия. имеет цель определение границлегких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и ихподвижности. Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади надостью лопатки. Спереди палецплессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончикпальца при этом должен следовать по заднему краю кивательноймышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушеклегких определяется спереди на 34 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка 7ого шейного позвонка. Низкое стояние верхушки легкого может быть связано с фиброзом, сморщиванием верхней доли, высокое стояние наблюдается приэмфиземе легких. Определение нижней границы легких проводят, перкутируясверху вниз последовательно по срединноключичной линии (толькосправа), по передним, средним, задним подмышечным линиям, по лопаточным (книзу от углов лопаток) и околопозвоночным линиям. Вертикальные линии на грудной клетке легкое легкое
_________________________________________________
Срединноключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток
XI грудного позвонкаСледует иметь в виду, что у гиперстеников нижний край можетбыть на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже нормы. В патологических условиях опущение нижнего легочного краяобусловлено увеличением объема легких (эмфизема) и низким стоянием диафрагмы. Нижняя граница легких бывает приподнятой в случае оттеснения легкого свободной жидкостью в плевральной полости(выпотной плеврит, гидроторакс), развития пневмосклероза, высокого стояния диафрагмы в связи с повышением внутрибрюшного давления (ожирение, метеоризм, асцит). Границы долей легких в норме с помощью перкуссии выявить неудается. Они могут быть определены только при долевом уплотнениилегких (крупозная пневмония). Для клинической практики полезнознать топографию долей. Как известно, правое легкое состоит изтрех, а левое из двух долей. Границы между долями легких проходят сзади от остистого отростка 3его грудного позвонка латерально вниз и кпереди до пересечения 4ого ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница одинаково для правого и левоголегкого, разделяя нижние и верхние доли. Затем справа границаверхней доли продолжается по 4ому ребру до места прикрепленияего к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница нижнейдоли продолжается с обеих сторон от места пересечения 4ого ребра с задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления 6ого ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долюот нижней в левом легком и среднюю долю от нижней в правом. Таким образом, к задней поверхности грудной клетки прилежат, главным образом, нижние доли легких, спереди верхние доли, а сбоку все три доли справа и две слева. Активную подвижность легочного края исследуют следующим образом. Определив границу нижнего края легкого при спокойном дыхании, больному предлагают, глубоко вдохнув, задержать дыхание иснова определяют границу. То же проделывают при глубоком выдохе. Перкуссию при определении переместившейся кверху границы легкогонадо начинать выше возможного смещения границы, идя сверху внизот ясного перкуторного звука к тупому. Максимальная подвижностьнижнего легочного края по средней и задней подмышечным линиямсоставляет в норме 68 см. Уменьшение подвижности нижнего легочного края наблюдаетсяпри утрате эластичности легочной ткани (эмфизема легких), пневмосклерозе, скоплении жидкости в плевральной полости, плевральных сращениях, парезе диафрагмы.
2. Хроническая правожелудочковая недостаточность: причины, нарушение гемодинамики, симптоматология застоя крови в венозном отделе большого круга кровообращения.
3. Мочевой синдром при нефритах.
Билет №15
1. Жалобы и их патогенез у больных с заболеваниями системы кровообращения.
Жалобы больного. В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми больной обратился к врачу. Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией. Одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже кашель, кровохарканье, головокружение.
Одышка (dyspnoe). Затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови происходит снижение парциального давления кислорода и повышение содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыхательного центра, учащению и углублению дыхания. Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха. Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизонтальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидячем или полусидячем положении. Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка (при сохранности функции правого), что приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообращения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких.
Боли в области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их причина нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли получили название стенокардитические. Они чаще всего сжимающие, давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки. Другой причиной болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти боли ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого соска.
Сердцебиение. Является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца. Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступообразно. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, " кувыркания", остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.
Отек. Избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшнойполости (асцит).
Кашель. У сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты.
Кровохаркание. Появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохаркание в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов через стенку капилляров.
Головокружение. Неспособность удержать равновесие, состояние, при котором " теряется почва под ногами", а окружающие предметы как бы уплывают. Оно обусловлено ухудшением мозгового кровообращения в связи с малым сердечным выбросом или падением артериального давления.
2. Пневмоторакс: причины, симптоматология, дополнительные методы диагностики.
3. Общий анализ крови при хронической постгеморрагической анемии.
Билет №16
1. Тоны сердца: механизм образования I и II тонов, их характеристика в норме, места выслушивания.
Выслушивание сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечнососудистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие в сердце при его работе (тоны, шумы). Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления 4ого ребра, трехстворчатый на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 3его ребра слева и хряща 5ого ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты посередине грудины на уровне третьих грудных хрящей). Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения потоку крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана. Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения. Первая точка аускультации, верхушка сердца место выслушивания митрального клапана. Во 2ом межреберье у правого края грудины выслушивается аортальный клапан, во 2ом межреберье у левого края грудины клапан легочной артерии. У основания мечевидного отростка слева место выслушивания трехстворчатого клапана. У места прикрепления 4ого ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан. Точка Боткина Эрба (3е межреберье у левого края грудины) служит для выслушивания шума аортальной недостаточности.
Тоны сердца. У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона сердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор). II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования. При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона. Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами: 1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных створок их; 2. повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов; 3) ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечного компонента I тона; 4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения. Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при: 1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз); 2. увеличении скорости сокращения миокарда, наблюдаемого при тахикардии, экстрасистолии. Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый " маятнико образным ритмом". Различные физиологические и патологические причины способны приводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться слухом врача как расщепление или даже раздвоение I или II тона. II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во в
|
|
|
