 |
Классификация хирургических осложнений сахарного диабета
|
|
|
|
1. ПСЕВДОХИРУРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ СД:
a. Псевдоперитонит
b. Желудочно-кишечное кровотечение при СД
2. ПРЕХОДЯЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА:
a. Гнойно-воспалительные заболевания
b. Неклостридиальная анаэробная инфекция
c. Генерализованная хирургическая инфекция (сепсис)
d. Острые хирургические заболевания
e. Хронически протекающие хирургические заболевания
3. СТОЙКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ СД:
a. Нарушения процесса регенерации
b. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей и ее осложнения
c. Язвы нижних конечностей
d. Диабетическая остеоартропатия
e. Синдром «Диабетическая стопа»
4. ТЕЧЕНИЕ СОЧЕТАНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ХИРУРГИЧЕКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
a. С синдромом взаимного отягощения
b. Без синдрома взаимного отягощения
Некоторые особенности хирургической патологии при сахарном диабете:
1. Практически все хирургические осложнения и заболевания при СД протекают со стереотипными нарушениями гомеостаза:
a. Нарушения водно-электролитного баланса (снижение концентрации натрия, хлоридов, повышение концентрации калия),
b. Нарушения кислотно-основного состояния в сторону метаболического ацидоза
c. Нарушения процессов свертывания крови, высокая склонность к тромботическим осложнениям. Существенную роль в этом процессе играют изменение реологических свойств крови. Вязкость плазмы крови при СД повышается вследствие гиперлипидемии и гипергликемии. Высокая агрегационная способность форменных элементов, гиперфибриногенемия, патологическая жесткость эритроцитов приводят к замедлению кровотока, внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и эритроцитов, развитию сладж-синдрома и тромбоза.
|
|
|
d. Иммунологические нарушения. Снижение иммунологической реактивности организма и антибиотикорезистентность способствуют генерализации гнойно-некротического процесса и развитию сепсиса, к тому же у пациентов с СД вследствие частого стационарного лечения и предшествующей антибиотикотерапии имеется высокая антибиотикорезистентность.
2. Менее выражен болевой синдром. Это связано с тем, что при сахарном диабете происходит накопление сорбитола (продукта обмена глюкозы) в нервной ткани, что приводит к поражению нервных стволов и развитию нейропатии.
3. Быстро развивается деструкция тканей. Это связано с поражением сосудов – ангиопатией. Происходит утолщение базальной мембраны капилляров вследствие дисфункции мезангиальных клеток, развивается нарушение проницаемости базальной мембраны и отложение фибрина в стенке капилляра, что ведет к повреждению мелких сосудов и развитию микроангиопатии. Также поражаются сосуды крупного и среднего калибра в виде атеросклероза, кальцинирующего склероза Минкеберга, диффузного фиброза интимы с развитием макроангиопатии. Указанные факторы ухудшают кровоснабжение тканей и способствуют более быстрой их деструкции.
4. Быстро развивается перитонит. При этом источником перитонита может быть не только патология органов брюшной полости, но и передней брюшной стенки, забрюшинной и параректальной клетчатки. Перитонит вследствие снижения иммунитета и угнетения пластических свойств тканей при СД быстро приобретает распространенный характер с развитием сепсиса с полиорганной недостаточностью.
5. Быстро развиваются почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточности, какследствие уже имеющегося поражения этих систем при СД.
6. Медленное заживление ран, частые гнойные осложнения при диабете связано с комплексом нарушений местных воспалительных и иммунных реакций: снижением образования тромбоцитами ростовых факторов, развитием изменений внеклеточного матрикса, снижением функции капилляров и нейтрофильных лейкоцитов. Значительное влияние на скорость заживления оказывает местная оксигенация кожи - результат влияния ишемии и инфекции, основных прогностических факторов исхода лечения. Дополнительным фактором, оказывающим принципиальное влияние на скорость заживления и частоту рецидивов, является механический стресс в условиях снижения чувствительности и перераспределения давления на стопе. Склеивание кожных краев происходит медленно, затруднено образование соединительнотканного рубца, что требует более длительной фиксации раны швами. Накопление раневого экссудата и его инфицирование часто приводит к нагноению послеоперационных ран. Гнойная инфекция любой этиологии приводит к тому, что латентная и легкая форма СД переходит в тяжелую, трудно поддающуюся коррекции.
|
|
|
7. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей у больных СД протекает ареактивно с гипергликемией, глюкозурией, ацетонурией, кетоацидозом и тромбообразованием.
8. Синдром взаимного отягощения
Сахарный диабет и хирургическая патология взаимно отягощают течение друг друга. Гнойно-септический процесс еще больше усугубляет расстройства обмена веществ. В результате нарастает кетоацидоз, который переходит в прекоматозное состояние и кому. Снижение иммунологической реактивности организма и антибиотикорезистентность способствуют генерализации гнойно-некротического процесса и развитию сепсиса.
Отмена препаратов инсулина и переход на пероральные сахаропонижающие препараты ухудшает течение процессов регенерации и увеличивает бактериальную загрязненность раны, затрудняет развитие и созревание грануляций.
Подготовка больных с диабетом к плановым операциям
1. За 2-3 суток до операции перевод на лечение простым инсулином. Предпочтение отдается дробному введению малых доз простого инсулина.
2. За 1 день до операции – внутривенная инфузия 5 % раствора глюкозы. Вводим инсулин под контролем гликемии до достижения уровня 8,3 – 8,9 ммоль/л.
3. В день операции продолжаем инфузию 5 % раствора глюкозы, определяем уровень гликемии до и во время операции каждые 2 часа и в соответствии с этим назначаем простой инсулин.
|
|
|
Подготовка больных с диабетом к экстренным операциям
1. Инфузионная терапия для ликвидации гипогидратации и гиповолемии.
2. Введение простого инсулина после получения информации об уровне глюкозы крови.
3. Экстренные операции выполняют и при высоком уровне глюкозы (13,8-16,6 ммоль/л), но это крайне опасно для больного и может применяться только при вскрытии гнойников и лечении перитонита.
Коррекция гликемии
Ø Без особого риска можно ввести 8-10 ЕД простого инсулина на 500 мл физиологического раствора.
Ø При уточнении уровня гликемии вводим 10 ЕД простого инсулина на каждые 5,55 ммоль/л, если концентрация глюкозы выше 13,9 ммоль/л.
Схема коррекции гликемии во время операции
|
Псевдоперитонит или ложный «острый живот»
Развитие этого состояния связывают с раздражением вегетативных нервных сплетений желудка и кишечника, солнечного сплетения продуктами диабетического ацидоза. Гипотонию желудка, двенадцатиперстной кишки и симптомы кишечной непроходимости связывают с плазменной гиперосмолярностью и клеточной гипоосмией.
Клиника и диагностика. На фоне выраженного или латентно протекающего СД при нормальной или пониженной температуре у больного учащается пульс до 100-120 ударов в 1 минуту. Затем появляется глубокое шумное дыхание Куссмауля, возбуждение и беспокойство, головокружение, изнурительная рвота, запах ацетона изо рта. Снижается артериальное давление и тонус глазных яблок. Отмечаются вздутие и боль в животе без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки, наиболее выраженное на высоте вдоха, «шум плеска» в брюшной полости. Характерен цианоз кожи лица, участие в акте дыхания грудных, шейных и брюшных мышц. На выдохе мышцы живота расслабляются и почти не реагируют на пальпацию. Длительное надавливание позволяет преодолеть ложное напряжение мышц брюшной стенки.
|
|
|
Гипергликемия - свыше 20,0 ммоль/л, гиперлейкоцитоз - до 80-90·109/л, глюкозурия - до 277,5-444,8 ммоль/л, наличие ацетона в моче подтверждают развитие псевдоперитонита на почве кетоацидотической прекомы.
В моче появляются белок, большое количество форменных элементов крови и зернистых цилиндров, что обусловлено токсическим поражением почек по типу острого гломерулонефрита.
При интенсивной инсулинотерапии и компенсации СД изменения в моче и крови быстро исчезают.
Дифференциальная диагностика псевдоперитонита и истинного перитонита может быть весьма затруднительной. При этом ошибочно поставленный диагноз перитонита, требующий проведения лапаротомии, может привести к летальному исходу больного, находящегося к моменту операции, как правило, в состоянии прекомы или комы.
Лечение. В сомнительных случаях следует начать интенсивное лечение кетоацидотической прекомы или комы. Если с исчезновением декомпенсации СД после 2-3 часовой интенсивной корригирующей терапии исчезают и перитонеальные явления, диагноз псевдоперитонита подтверждается. Операция в этом случае не показана. Тем же больным, у которых на фоне снижения гипергликемии, дегидротации и кетоацидоза остаются симптомы раздражения брюшины показана экстренная лапароскопия.
|
|
|
