Механизм токсического действия

Повреждение эпителия приводит к нарушению синтеза, выделения и депонирования сурфактанта, увеличению проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера] усилению экссудации отечной жидкости в просвет альвеолы. Повреждение эндотелия усиливает проницаемость альвеолярно-капиллярного барьера, вызывает гемодинамические! нарушения в легких, изменяет нормальное соотношение объема вентиляции и гемоперфузйи легких и т.д. В результате нарушения газообмена развивается кислородное голодание, проявляющееся сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. При патологии легких I нарушение газообмена является основной причиной состояний, угрожающих жизни пострадавшего, а иногда и гибели.

127. Классификация токсического отёка лёгких по механизму действия. Характеристика различных типов токсического отёка лёгких.

Токсический отек легких – симптомокомплекс, развивающийся при тяжелых ингаляционных отравлениях ТХВ удушающего действия

При ингаляции веществ медленного действия (фосген, дифосген, кислород) определяющим является нарушение структуры и функции эндотелия кровеносных капилляров легких. При поражении этими ядами вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается, и лишь переполнив интерстиций прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки.отёк продолжает прогрессировать, жидкость заполняет респираторные и терминальные бронхиолы при этом вследсвии турбулентного движения воздуха в дых-х путях образ-ся пена, стабилизируемая смытым альвеолярным сурфактантом. Так же важное значение для отёка лёгких имеют системные нарушения:

-нарушение газоаого состава крови

-изменение клеточного состава и реологических св-в крови

-растройства гемодинамики в большом круге кровообращения

-нарушение функции почек и ЦНС

Классификация:

1.токсический-развивается в результате первичного поражения альвеолярно-капиллярной мембраны, на фоне нормального давления в малом кругн кровооб-я

2.гемодинамический- в его основе лежит повышение давления крови в малом круге кр-я, вследсвии токсического повреждения миокарда и нар-я его сократительной способности

3.смешанного типа-когда у пострадавшего отмечается как нар-е св-в альвеолярно-капиллярного барьера так и миокарда.

128. Механизм токсического отёка лёгких.

Повреждение клеток и их гибель приводит к усилению проницаемости барьера и нарушению [метаболизма биологически активных веществ в легких. Проницаемость капиллярной| и альвеолярной части барьера изменяется не одновременно. Вначале усиливается проницаемость эндотелиального слоя, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается. Эту фазу развития отека легких называют инте рстициа льной. Во время интерстициальной фазы компенсаторно, примерно в 10 раз ускоряется лимфоотток. Однако эта приспособительная реакция оказывается недостаточной, и отечная жидкость постепенно проникает через слой деструктивно измененных альвеолярных клеток в полости альвеол, заполняя их. Эта фаза развития отека легких называется альвеол ярной и характеризуется появлением отчетливых клинических признаков. "Выключение" части альвеол из процесса газообмена компенсируется растяжением неповрежденных альвеол (эмфизема), что приводит к механическому сдавливанию капилляров легких и лимфатических сосудов.

Скорость кровотока уменьшается, давление в малом круге кровообращения растет.

Отек продолжает прогрессировать, жидкость заполняет респираторные и терминальны^ бронхиолы при этом вследствие турбулентного движения воздуха в дыхательных путях образуется пена, стабилизируемая смытым альвеолярным сурфактантом.

129. Клиническая картина поражения фосгеном, дифосгеном.

В период воздействия выраженность проявлений интоксикации зависит от концентрации фосгена. ОВ в небольшой концентрации в момент контакта явлений раздражения обычно не вызывает. С увеличением концентрации появляются! Неприятные ощущения в| носоглотке и за грудиной, затруднение дыхания, слюнотечение, кашель. Эти явления исчезают при прекращении контакта с ОВ.

■х Скрытый период характеризуется субъективным ощущением благополучия. Продолжительность его в среднем составляет 4-6 ч, но определяется тяжестью интоксикации и зависит от общего состояния организма в момент отравления, поэтому возможны отклонения обе стороны (1-24 ч).

Основные проявления интоксикации отмечаются в третьем периоде -токсического отёка легких, когда отечная жидкость выходит в альвеолы. Усиливается одышка (до 50-60 дыхательные актов в минуту), носящая инспираторный характер. Появляется кашель, постепенно усиливающийся и сопровождающийся выделением изо рта и носа большого количества пенистой мокроты. При перкуссии определяются опущение нижних границ легких и неоднородный перкуторный звук. Выслушиваются влажные хрипы разных калибров По мере нарастания отека жидкость заполняет не только альвеолы, но также бронхиолы и| бронхи. Максимального развития отек достигает к концу первых суток.

Пр|и благоприятном течении интоксикации с 3-4-го дня наступает период разрешения отека. Однако на этом фоне возможно присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии, что и может явиться причиной смерти в более поздние сроки (8-15-е сутки).

При вдыхании ОВ в малых концентрациях отек легких не развивается. Начальные проявления интоксикации включают головокружение, слабость, кашель, чувство сдавления в груди и дисцное. Возможно развитие слезотечения, тошноты, головной боли. Эти явления исчезают |в течение короткого времени после воздействия.

Хлорпикрин в больших концентрациях также вызывает отек легких. Клиника имеет ряд особенностей: очень сильное раздражающее действие на слизистые; быстрое развитие отека лепких, без скрытого периода; воспалительно-некротические изменения слизистых носа, трахеи! и бронхов; поражение конъюнктивы и помутнение роговой оболочки. Смерть может наступить в первые часы от отека легких и коллапса.

130. Клиническая картина поражений азотной кислотой и оксидами азота.

Помимо способности вызывать быстрое (но умеренное) образование в крови метгемоглобина, и обусловленные этим действием проявления интоксикации (см. выше), для веществ характерно возбждающее действие на ЦНС и специфическое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов.При действии на сосуды снижается тонус как артериального, так и венозного отделов сосудистой системы, однако вены - более чувствительны к веществам, чем артерии. При интоксикациях, в результате выраженного расслабления больших вен со значительным увеличением емкости сосудистого русла, снижается системное артериальное давление. На этом фоне кровоток в сердечной мышце, централшой"нервной системе первоначально усиливается. Развивается головная боль, появляется чувство пульсации в висках, головокружение, тошнота, двигательные расстройства,Кожа ли ца краснеет. Нарушается зрение, слух. Острая реакция на умеренные дозы веществ быстро проходит. При более высоких дозах и продолжительном воздействии давление резко падает, сознание утрачивается, постепенно появляется цианоз, как следствие метгемоглобинообразования. Таким образом, для отравления нитритами характерен смешанный тип развивающейся гипоксии: гемический (за счет метгемоглобинообразования) и циркуляторный (за счет расслабления сосудов).

131. Клиническая картина поражений аммиаком, хлором.

132. Патогенетическая и симптоматическая терапия при поражении пульмотоксикантами.

Острый отек легких является тяжелейшим состоянием, которое требует экстренной целенаправленной терапии, а следовательно и систематизации мероприятий и фармакотерапии в различных периодах заболевания.

В рефлекторном периоде прекращается контакт с ядом и сразу же, после одевания противогаза, с целью снятия рефлекторной возбудимости с дыхательных путей в подмасочное пространство противогаза вводится фициллин (амп. по 2 мл).

В дальнейшем, уже в латентном периоде проводятся ранее названные профилактические мероприятия, пораженные эвакуируются с зараженной местности, им проводят смену одежды.

С целью укрепления альвеолярно-капиллярных мембран проводится следующая фармакотерапия:

• глюкокортикоиды – вызывают блок фосфолипазы А2, купируют образование лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов – преднизолон 160-200 мг/сут;

• антигистаминные средства – предупреждают выработку гиалуроновой кислоты – пипольфен 2,5% – 2 мл;

• препараты кальция поданные в избытке предотвращают вытеснение гистамином ионов кальция из комплекса с глюкопротеидами – кальция глюконат 10% р-р по 10 мл в/в;

• аскорбиновая кислота снижает процессы пероксидации биомолекул в клетках, особенно эффективна при поражении хлором и двуокисью азота, когда ее вводят до 50 мл 5% р-ра на одного больного.

С целью купирования высвобождения гистамина, стабилизации оболочек тучных клеток в первые 15 мин используют ингаляции бетаметазола или интала.

При поражении фосгеном, уже в латентном периоде, с целью борьбы с гипоксией используется ингаляция кислородо-воздушной смеси. При поражении ТХВ обладающими прижигающим действием (хлор, двуокись азота), ингаляции кислородо-воздушной смеси, в периоде формирования отека легких, противопоказаны, так как кислород способствует образованию свободных радикалов. Явления гипоксии в этом случае успешно снимаются бронхолитиками. Прижигающий эффект устраняют промедолом.

В периоде основных клинических проявлений терапию начинают с устранения реакции на стрессовую ситуацию, которая нередко является пусковым механизмом развития отека легких. С этой целью проводят седативную терапию, вводят дипразин – 2,5% раствор – 2 мл, с дроперидолом 0,25% раствор – 2 мл или реланиум 0,5% р-р – 2 мл.

Для восстановления проходимости дыхательных путей и борьбы с гипоксией, проводят экстренный отсос пенистой мокроты, назначают ингаляции 50% кислородо-воздушной смеси с пеногасителем (96% спирт или 10% спиртовый раствор антифомсилана).

Третьим по важности мероприятием является разгрузка малого круга кровообращения - с этой целью проводят кровопускание, либо используют ганглиоблокаторы, вслед за этой процедурой вводятся мочегонные средства.

в последние годы используются ганглиоблокаторы. При их введении происходит расширение резистивных, емкостных сосудов, депонирование крови в венозной системе, снижается давление в том числе в легочных капиллярах. С этой целью используют пентамин 5% р-р, 1 мл разводят в 9 мл физраствора хлорида натрия, вводят в/в по 3 мл. При необходимости введение повторяют через 15 минут.

Вслед за введением ганглиоблокаторов проводится дегидратационная терапия. С этой целью используют либо салуретики, либо осмодиуретики. Фуросемид 200 мг или мочевина 30% р-р 1 г/кг веса, в/в.

В дальнейшем проводится комплекс мероприятий направленный на укрепление альвеолярно-капиллярных мембран, с учетом ранее названных механизмов вводят: глюкокортикоиды, антигистаминные средства, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Кроме того, с целью угнетения фосфолипазы А2 и предупреждения образования АК, ЛТ, ПГ, ФАТ назначают?-токаферол, флавониды – рутин, кверцетин.

В последующем вводят:

• щелочные растворы – с целью борьбы с ацидозом;

• бронхолитики – для борьбы с вторичным бронхоспазмом;

• сердечные средства;

• антибиотики.

У больных с высоким риском тромбообразования вводят гепарин (5000 Ед) совместно с реополиглюкином (400 мл) и никотиновой кислотой (15 мл). При падении АД назначают эфедрин, мезатон, норадреналин, стероидные гормоны, вводят крупномолекулярные кровезаменители. Применение адреналина противопоказано, так как он резко изменяет гемодинамику вследствие спазма сосудов большого круга, способствует усилению отека легких.

Начиная с 3-4 дня, отравленных обычно ведут как больных с пневмонией.

При поражении удушающими ядами с выраженным резорбтивным эффектом используются препараты этиотропного (антидотного) и патогенетического действия, и на их фоне проводится соответствующая терапия отека легких.

133. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации BZ.

1. яд вызывает блокаду мускариночувствительных холинергических структур в головном мозге, в результате чего нарушается медиаторная функция АЦХ в центральных синапсах, так называемое антихолинергическое действие BZ; это происходит в результате очень высокого сродства BZ к мускариночувствительным холинорецепторам головного мозга;

2. антиацетилхолиновое действие BZ выражается в следующем:

а) яд угнетает активность холинэстеразы, в результате чего тормозится синтез АЦХ, снижается его функция;

б) активируется высвобождение АЦХ из гранул с одновременной активацией скорости его распада, что ведет к истощению запасов медиатора в организме.

3. Существенное снижение содержания АЦХ ведет к преобладанию адренергической системы над холинергической. Последнее приводит к вспышкам к вспышкам психомоторного возбуждения в виде агрессии и других непрогнозируемых действий;

4. BZ и подобные ему вещества при действии на организм вызывают сильное стрессорное воздействие, что приводит к значительной активации адренергической системы. В результате последнего преобладание адренергической системы над холинергической существенно возрастает. В клинической картине отравления преобладают страх, тревога, ужас, поведение при галлюцинациях обусловлено ими.

5. больших дозах производные гликолевой кислоты могут тормозить синтез дофамина и усиливать его захват, что приводит к нарушению медиаторной функции последнего, что усиливает дистрофию, нарушает процессы восприятия, мышления, приводит к частичной или полной ретроградной амнезии.

134. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации ДЛК.

ДKК действует на центральный и периферический отделы нервной системы. К числу центральных эффектов ДЛК относится все сенсорные и психические нарушения, часть соматических и вегетативных реакций, таких как гипертермия, гипергликемия, тахикардия и т.д. Периферическое действие ДЛК проявляется тремором, мидриазом, сокращением мускулатуры матки, гипотонией, пилоэрекцией, брадикардией и т.д.

В основе токсических эффектов, развивающихся при действии ДЛК на нервную систему, лежит способность вмешиваться в проведение нервных импульсов в серотонинэр)гических и катехоламинэргических синапсах.

Нейрофармакологические, биохимические и электрофизиологические исследования показывают, кто ДЛК избирательно воздействует на нейрональные катехоламинэргические системы ретдкулярной формации и других образований мозга. Отдельные симптомы отравления,такие, как моторная гиперактивность, тахикардия,гипертензия, мидриаз,гипертермия и др,указывающие на преобладание у отравленных симпатотонии.

135. Клиническая картина поражений BZ.

В клинической картине появляются вегетативные, соматические и\ психические расстройства. При отравлении, прежде всего, после непродолжительного; латентного периода, появляются расстройства спонтанного поведения (движения! становятся

неуверенными, замедленными), нарас тает__оглушенность. Одновременно | появляются

вегетативные нарушения - расшир ени е зрачков, нарушение зрения на близкие расстояния, повышение температуры тела, с ухост ь_кожи__и сухость во рту, тахикардия; соматические -головокружение, слабость, атаксия, рвота; психические расстройства -1 замедление мышления, ориентировка в личности, месте, времени чаще нарушена (снижается или полностью исчезает реакция на внешние раздражители). На высоте интоксикации пораженные чаще лежат или бесцельно передвигаются при этом неспособны преодолеть препятствия, встречающиеся на пути. Сознание делириозное, сменяющееся сопором и комой. Галлюцинации зрительные, акустические, осязательные, носят устрашающий характер. На период отравления отмечается частичная или полная амнезия, возможно агрессивное поведение, речь затруднена, бессвязна. Контакт с пораженным резко затруднен.

Динамика интоксикации-1-4 ч нарастание вегетативной симптоматики с развитием спутанного сознания и оцепенением, переходящим в ступор; 4-12 ч -| неспособность адекватно реагировать на внешние раздражители, потеря связи с окружающей средой, нарастание психических расстройств; 12-96 ч усиление активности, | беспорядочное, непредвиденное поведение, постепенное возвращение к нормальному состоянию через 2-3 дня

136. Клиническая картина поражений ДЛК.

Клиника отравления ДЛК у человека складывается из нарушений; восприятия, психики, соматических и вегетативных нарушений.

Нарушение восприятия проявляются искажением формы и цвета наблюдаемых

объектов, затруднением фокусирования зрения на объекте, обострением слухового

восприятия и, реже, парестезиями и синестезиями, зрительными, тактильными, вкусовыми галлюцинациями, расстройством ощущения "схемы тела". (\

Психические нарушения - это изменение настроения (эйфория', сменяющаяся депрессией, беспокойство), напряжение, сонливость, нарушение чувства времени), затрудненность в выражении мыслей, деперсонализация (утрата представлений о собственном "Я"), возникновение ощущений, похожих на сновидения, спутанность сознания.

Соматические нарушения сопровождаются головокружением, слабостью, тремором рук, атаксией, дизартрией, спастическими состояниями, угнетением дыхания и т.д.

Вегетативные расстройства - тошнота, мидриаз, тахикардия, | сменяющаяся брадикардией, гипергликемия, пиломоторные реакции, гипотония.

137. Дифференциальная диагностика клинической картины поражений BZ и ДЛК.

Дифференциальная диагностика поражений между Би-зет и ДЛК основывается на клинических данных. \

Клинические п ризнаки поражения Би-зет вызваны блокадой М-холинорецепторов в ЦНС, что проявляется сильным расширением зрачков, сухостью и покраснением кожи, сухость во рту, дыхание редкое, глубокое, резко выражена тахикардии, замедление перистальтики, запор. Нарушения психики наблюдаются одновременно с холинолитическим эффектом и зависят от степени тяжести поражения.Заторможенность, эйфория, нарушение памяти и внимания сменяется спутанностью сознания,! потерей адекватной реакции на внешние раздражители и развитие устрашающих галлюцинаций с высоким подъемом температуры тела до 38°С, амнезией на период отравления. Окружающая обстановка не влияет на симптоматику.

Клиника поражения ДЛК вызвана нарушением обмена катехоламинов (серотонина, норадренали)на и адреналина) и проявляется нистагм ом и инъекцией склер, серо-землистым цветом кожи, слюнотечением, дискоординацией движе ний. Первыми признаками психоза являются 1 галлюцина ции с нарушением восприятия времени, пространства и частей тела. Зрительные и слуховые галлюцинации отличаются яркостью приятного характера. Эмоции не контролируются, хотя пораженные сознают расстройства своей психики и легко вступают в контакт. После исчезновения симптомов психоза остается память о пережитых галлюцинациях и эйфории. Предшествующее нервно-психическое состояние влияет на клинику психоза.

138. Физико-химические свойства метилового спирта, механизм токсического действия, патогенез интоксикации, клиника поражений. Антидотная и симптоматическая терапия.

Метиловый спирт (метанол)- прозрачная, бесцветная жидкость, не отличается по запаху и шсусуЪт этилового спирта. Удельный вес 0,75, температура кипения 66°С, ПДК -0,05 мг/л. применяется как горючее, входит в состав антифризов.

Индикация основана на реакции окисления метанола с выделением формальдегида, для чего проводят многократное погружение раскаленной медной спирали в исследуемую жидкость.. |

Токсическое действие обусловлено как целой молекулой, вызывая картину алкогольного опьянения, так и продуктами ок и сления метанола - ф ормальдегидом и муравьиной кислотой, вызывая ацидоз и нарушая окислительное фосфорилирование, вызывая дефицит АТФ, особенно в тканях головного мозга и сетчатке глаз. Клиника отравления характеризуется в начале симптомами опьянения, затем наступает скрытый период от 142 до 12 и более часов, с исчезновением всех клинических симптомов. За тем состояние ухудшается, появляется головная боль, тошнота, рвота, расстройства зрения, зрачки расщирены, тахикардия. При утяжелении состояния (офтальмологическая форма) прогрессивно снижается острота зрения, вплоть до полной слепоты. В дальнейше возможно развитие генерализованной формы с признаками резкого угнетения ЦНС и комы. При осмотре у больных отмечается багрово-цианотичная окраска кожных покровов верхней половины грудной клетки, зрачки резко расширены, реакция на свет отсутствует. Дыхание глубокое и шумное. Исходом при поражении легкой и средней степени может быть выздоровление пораженного через несколько дней, но остается слепота вследствие атрофии зрительного нерва. Часто тяжелое отравление заканчивается смертью.

В качестве специфического антидота используют этиловый спирт в/в капельно 1 -2 г/кг веса в сутки 96 % раствора на 5 %растворе глюкозы в течение 3 дней или внутрь 30 % раствор 100 мл, затем каждые 2 часа по 50 мл 2-3 суток и ингибитор АДГ - 4-метилпиразол по схеме первое введение 15 мг/кг в виде 0,5 % раствора, в дальнейшем по 10 мг/кг через каждые 12 ч в течении 2 суток.

Симптоматическая терапия складывается из коррекции ацидоза до 1.5-3.0 л 4 % раствора гидрокарбоната натрия (до появления слабо кислой реакции или щелочной реакции; мочи и уменьшения частоты дыхания до 18-20 в минуту), применение стероидных гормонов, аналептиков, сердечных средств, проведение форсированного диуреза и экстракорпоральных методов детоксикации.

139. Физико-химические и токсические свойства этиленгликоля. Механизм токсического действия и патогенез интоксикации. Клиника поражений. Антидотная и симптоматическая терапия.

Этиленгликоль- Это бесцветная или слегка желтоватая сиропообразная сладковатая на вкус жидкость, без запаха. Этиленгликоль хорошо растворяется в этаноле, ацетоне, воде и жирах и эфирах..

Обнаружить этиленгликоль в исследуемой жидкости можно в реакции с сульфатом меди (при добавлении к этиленгликолю сульфата меди и щелочи образуется соединение имеющее синюю окраску.

Путь проникновения в организм - через желудочно-кишечный трак!-. Отравления у человека развиваются после приема его внутрь. Смертельная доза яда подвержена большим колебаниям (от 50 до 500 мл), составляя в среднем 100-200 мл. Смертельными концентрациями в крови считают до 0.5 г/л.

Токсичность обусловлена наркотическим действием этиленгликоля, кйк двухатомного спирта, с развитием комы и угнетения ЦНС.

Этиленгликоль считается протоплазматическим и сосудистым ядом, вызывающим поражение нервной системы, паренхиматозных органов (особенно почек)) и желудочно-кишечного тракта. Этиленгликоль и его эфиры подвергаются в организме достаточно интенсивному метаболизму, который осуществляется преимущественно в печени и в почках в системе алкогольдегидрогеназы (АДГ).

В клинической картине отравлений ЭГ отличие от интоксикаций другими спиртами различают следующие _стадии:1)тначальная 2)относительного благопол учия 3)выраженных проявлений (преимущественно мозговых нарушений, поражения печени и почек. 4) восстановления.

В начальном п<

Воспользуйтесь поиском по сайту: