Формы лактазной недостаточности.

1. Алактазия- первичная наследственная лактазная недостаточ­ность. Предполагаемый тип наследования аутосомно-рецессивный.

2. Транзиторная форма.

3. Гиполактазия взрослых.

4. Вторичная недостаточность лактазы.

Первичная недостаточность лактазы впервые описана A.Holzel в 1959г. Развивается тяжелая диспепсия, дегидратация, токсикоз и обезвоживание. Встречается редко, приводит к смерти в грудном возрасте.

Транзиторная недостаточность связана с незрелостью ферментов кишечника. В нормальных условиях активность кишечной лактазы воз­растает на 24-40 неделе беременности. У недоношенных эта форма лактазной недостаточности проявляется поносом, рвотой, дегидрата­цией.

Взрослый тип чаще встречается у негров, индейцев и др. этни­ческих групп. Среди русских- у 10-20 %. Клинически, как правило, не выявляется. Связан с персистенцией лактазы "детского" типа в результате мутации регуляторного гена.

Вторичная недостаточность лактазы может развиться при тяже­лых расстройствах пищеварения, кишечных дисбактериозах, пищевой аллергии, лямблиозе, аскаридозе.

У детей с лактазной недостаточностью нарушается водно-соле­вое равновесие за счет повышенного выведения с мочой калия и кальция. Потеря кальция может привести к задержке оссификации хрящевой ткани у детей.

Лечение заключается в соблюдении безлактазной диеты. Эффек­тивно применение фермента лактазы.

 

Врожденные нару ш ения обмена гликогена

 

Гликоген является важнейшим биополимером и содержится во всех клеточных органеллах. Этот полисахарид служит основным ис­точником энергии и является резервом углеводов в организме.

В норме гликоген непрерывно подвергается обменным реакциям. В его синтезе и распаде участвует множество ферментов. Нарушение какого-либо звена в общей системе ферментов приводит либо к ано­мальному накоплению гликогена в клетках, либо к истощению его за­пасов. Врожденные нарушения в обмене гликогена могут возникать во всех органах (генерализованное заболевание) или в одном органе (чаще в мышцах или печени). Симптомы заболевания, вызванные одним и тем же ферментным дефицитом, могут проявляться в любом возрас­те. В связи с этим различают инфантильную, юношескую и взрослую формы заболевания. Наиболее тяжелыми являются генерализованные заболевания инфантильной формы.

Необходимо отметить, что классификация гликогеновой болезни по формам заболевания, основанная на клинических данных, является рабочей классификацией клиницистов. В настоящее время принята классификация гликогенозов, предложенная Cori и основанная на ферментом дефекте заболевания (таблица 2).

 

Таблица 2

Болезни, вызванные нарушением обмена гликогена.

Тип глико­геноза (название болезни)	Неактивный фермент	Органы, ткани и клетки, в которых найден дефект фермента	Клиническая форма болезни
I (болезнь Гирке)     II(болезнь Помпе)     III(болезнь Кори)   IV(болезнь Андерсона)   V (болезнь Мак-Ардля)   VI(болезнь Херса)     VII(болезнь Томсона   VIII(боле­знь Таруи)   IХ(болезнь Хага)   Х     ХI	Глюкозо-6 фосфатаза     Кислаяa глюкозидаза     Амило-1,6- глюкозидаза     Ветвящий фермент   Фосфорилаза мышц   Фосфорилаза печени   Фосфоглюко­мутаза   Фосфофрук­токиназа   Киназа фос­форилазы b   Протеинки­наза   Фосфогексо­изомераза	Печень, почки,слизистая тонкого кишечника     Печень, почки,селезенка мышцы, лейкоциты, нерв ная ткань   Печень, мышцы, лейкоциты, эритроциты     Печень, мышцы, лейкоци­ты     Мышцы     Печень     Мышцы, печень     Мышцы, эритроциты     Печень     Печень   Печень, эритроциты	Печеночная   Генерализованная   Печеночная, мышечная     Печеночная     Мышечная     Печеночная     Мышечная, Печеночная   Мышечная     Печеночная   Печеночная     Печеночная

Гликогеноз I типа.

Описан в 1952 г. C.Cori и G.Cori. Заболевание наследуется по аутосомно- рецессивному типу. Дефект фермента глюкозо-6-фосфатазы.

В зависимости от дефекта компонентов глюкозо-6-фосфатазной системы, различают три подтипа I типа гликогенозов: IА, IВ и IС.

IА - болезнь Гирке (гепаторенальный гликогеноз) вызван от­сутствием активности специфической глюкозо-6-фосфатазы в печени, слизистой кишечника, почках (скелетная и сердечная мускулатура,

лейкоциты в процесс не вовлекаются, т.к. в нормальных условиях в

этих тканях отсутствует глюкозо-6-фосфатаза).

IВ- связан с дефектом транспорта этого фермента в микросо­мальных мембранах гепатоцитов.

IС- транспортный дефект неорганического фосфата на уровне микросомальных мембран.

Глюкозо-6-фосфатазе принадлежит центральная роль в нормаль­ном гомеостазе глюкозы. Она обеспечивает образование более 90 % глюкозы, освобождаемой в печени. При болезни Гирке нарушена одна из важнейших функций печени- поддержание гомеостаза глюкозы кро­ви. Кроме этого нарушен процесс образования глюкозы из аминокис­лот. Развивающийся обменный дисбаланс приводит к гипогликемии, гиперлактатемии, накоплению гликогена в гепатоцитах. Причиной ги­погликемии и увеличения образования лактата являются отсутствие гидролиза Гл-6-Ф и усиление обмена гексозофосфатов в цикле Эмбде­на-Мейергофа. Гл-6-Ф накапливается в ткани печени, активирует гликогенсинтетазу и вызывает накопление в печени гликогена, нор­мального по структуре. В гепатоцитах выявляется большое количест­во липидов. Нарушение обмена липидов проявляется повышением уров­ня триглицеридов в крови. Вследствие нарушения энергообеспечения процессов реабсорбции в канальцах почек наблюдаются глюкозурия и аминоацидурия.

Клинические симптомы появляются в 1-й год жизни: маленький рост, "кукольное лицо" (за счет отложения жира в области щек), гипотрофия, гепатомегалия и умеренное увеличение почек. Умствен­ное развитие, как правило, не страдает. Гипогликемия является ос­новным ведущим клиническим симптомом этого типа гликогенозов.

Особенность этого типа гликогенозов: у детей в возрасте 5-7 лет возникают частые носовые кровотечения, геморрагические

высыпания, а также гиперурикемия.

Гликогеноз II типа

Открыт H.-G. Hers в 1963 году. Тип наследования аутосом­но-рецессивный. Наблюдается дефект фермента кислой a-глюкозидазы.

Это заболевание относится к лизосомальным болезням. При гли­когенозе II типа практически во всех органах больного отсутствует активность кислой a-глюкозидазы. Этот фермент расщепляет a-1,4- и a-1,6 связи в молекуле гликогена. При дефекте фермента в лизосо­мах происходит аномальное накопление гликогена. Эти аномальные

лизосомы служат морфологическими маркерами. Болезнь Помпе- единс­твенная лизосомальная болезнь из гликогенозов, остальные гликоге­нозы связаны с дефектами ферментов, локализованных в цитоплазме.

Заболевание чрезвычайно гетерогенное. Различают инфантильную форму (болезнь Помпе), юношескую и взрослую формы. Каждая из форм гликогеноза II типа неоднородна в связи с существованием различ­ным вариантов дефекта в синтезе или процессинге фермента.

Генерализованная форма заболевания - болезнь Помпе (инфан­тильная форма гликогеноза II типа, гликогеноз типа IIа). При бо­лезни Помпе с 1-го года жизни наблюдается симптомокомплекс сер­дечной недостаточности. Поэтому этот тип заболевания часто назы­вают "сердечным гликогенозом". У больного выявляется "шаровидное" сердце, умеренная гипертрофия мышц, увеличение печени, прогресси­рующая мышечная слабость. Гипертрофия мышечных волокон сопровож­дается большим накоплением гликогена. Смерть на 1-ом или 2-ом го­ду от сердечной недостаточности и респираторных заболеваний. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают гипертрофию мио­карда без органического поражения клапанов.

При гликогенозе II типа наблюдается накопление гликогена не только в печени, скелетных и сердечной мышцах, но и в легких, се­лезенке, гипофизе, надпочечниках, диафрагме, мозге, в тканях гла­за. Структура гликогена при этом не отличается от нормы. Гликоген может находится в лизосомах (аномальные лизосомы) или же свободно лежать в цитоплазме гепатоцитов при разрушении лизосом. Единс­твенным органом, в котором не обнаруживается значительное накоп­ление гликогена, являются почки (в них имеется особый нейтральный фермент, активный в кислых условиях).

При юношеской форме наблюдается дефицит активности a-глюко-

зидазы в мышцах. Смерть наступает в результате осложнений респи­раторного характера.

При взрослой форме заболевание напоминает прогрессирующую мышечную дистрофию Дюшена. Клинические симптомы менее выражены, у больных поражаются только скелетные мышцы.

Особенность гликогеноза II типа- отсутствие у больных нару­шений обмена. Это связано с тем, что фосфорилазная система не на­рушена. Пренатальный диагноз основан на обнаружении вакуолизиро­ванного гликогена в амниотической жидкости и исследовании актив­ности фермента в биоптатах хориона.

 

 

Гликогеноз III типа

(Болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстрино з ).

Наследуется по аутосомно- рецессивному типу.

Это заболевание вызывается полным отсутствием или снижением активности амило-1,6- глюкозидазы- фермента, расщепляющего a- 1,6- глюкозидные связи в точках ветвления гликогена.

Дефект данного фермента приводит к образованию аномального по структуре и свойствам гликогена- лимитдекстрина, сходного по структуре с декстрином. Лимитдекстрин имеет укороченные концевые ветви молекул. Аномальный гликоген накапливается в печени и явля­ется "инертным" для обмена. При гистохимическом исследовании ге­патоцитов обнаруживают их жировую инфильтрацию и накопление поли­сахаридов в цитоплазме. При световой микроскопии печени выявляют ядерный гликогеноз с небольшим количеством внутриклеточных вклю­чений. Необходимо отметить, что амило-1,6 глюкозидаза имеет 2 ферментативные активности: трансферазную и гидролитическую. Такая сложность функций фермента является причиной существования раз­личных форм заболевания (генерализованная и локализованная). Син­тез данного фермента в печени и мышцах контролируется различными генами, поэтому при нарушении ферментативной активности лимитдекс-

трин накапливается только в печени или в мышцах (в саркоплазме,

между миофибриллами). Нарушение процесса распада гликогена сопро­вождается активацией компенсаторных механизмов. Активизируется распад белков, образуются глюкогенные и кетогенные аминокислоты.

Наиболее тяжелые проявления гликогеноза II типа наблюдаются при генерализованной форме.

Клинические проявления гликогенеза III типа: гепатомегалия, задержка физического развития (без нарушения интеллекта), гипог­ликемия натощак, т.е. клиническая картина у детей часто напомина­ет болезнь Гирке. Заболевание протекает доброкачественно. Оно на­иболее опасно в возрасте 4-5 лет, когда наблюдаются частые прис­тупы гипогликемии, ацетонемия и метаболический ацидоз. У взрос­лых обнаруживается мышечная слабость и сердечная недостаточность.

 

 

Гликогеноз IV типа

(болезнь Андерсена, амилопектиноз)

Клиническая картина заболевания впервые описана Andersen в 1956 году. Заболевание наследуется по аутосомно- рецессивному ти-

пу. При гликогенозе IV типа наблюдается дефект фермента ами­ло-1,4---> 1,6- трансглюкозидазы, участвующего в образовании то­чек ветвления в молекуле гликогена:

При гликогенозе IV типа в пораженных органах синтезируется аномальный гликоген, подобный амилопектину (компоненту крахмала растительных клеток). Молекула аномального гликогена имеет умень­шенное число точек ветвления и более длинные наружные и внутрен­ние цепи по сравнению с нормой.

Болезнь встречается редко, носит генерализованный характер (чаще поражаются сердечная и скелетная мускулатура, печень). Кли­нически заболевание проявляется гепатоспленомегалией, асцитом, умственное развитие не страдает. Прогрессирующий портальный фиб­роз печени приводит к циррозу. Цирроз, возможно, развивается в результате накопления амилоподобного гликогена.

Смерть в детском возрасте от печеночной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании обнаруживается увеличение раз­меров почек, печени, селезенки. Гепатоциты увеличены в размерах и содержат амилопектиноподобный полисахарид.

Болезнь Лафора - гликогеноз мозга (миоклоническая эпилепсия). При этом заболевании обнаруживается накопление в мозге аномально­го гликогена, напоминающего по свойствам полимер при гликогенозе IV типа. Активность ветвящего фермента при этом заболевании не изменена.

 

Гликогеноз V типа

(болезнь Мак-Ардля)

Впервые описан B.McArdle в 1951 г. Аутосомно- рецессивный тип наследования. Характеризуется недостаточностью мышечной фос-

форилазы в скелетных мышцах. Отсутствие мышечной фосфорилазы не

сочетается с нарушением печеночной фосфорилазы (контролируются

различными генами). Активность фосфорилазы лейкоцитов, эритроци­тов, тромбоцитов при болезни Мак-Ардля не изменена.

При этом заболевании в мышечных волокнах накапливается до 3-4 % нормального по структуре гликогена. Избыточный гликоген откладывается под сарколеммой в цитоплазме. В состоянии покоя энергетические потребности обеспечиваются за счет глюкозы миоци­тов. При мышечной работе потребность в энергетическом обеспечении не восполняется за счет ферментативного дефекта, что вызывает бо­ли и судороги при данном типе гликогеноза.

Болезнь Мак-Ардля гетерогенна. Клинические признаки чаще проявляются у взрослых, в детском возрасте симптомы заболевания не выражены. Заболевание протекает в 3 стадии:

1. В детском и юношеском возрасте наблюдаются мышечная сла­бость,утомляемость, возможна миоглобинурия.

2. В возрасте от 20 до 40 лет мышечные боли становятся более интенсивными, характерно появление судорог после физической наг­рузки.

3. После 40 лет возникает прогрессирующая слабость на фоне мышечной дистрофии.

Установлено, что активность фосфорилазы резко снижается при авитаминозе В₆ (60% пиридоксина в скелетных мышцах связано с фос­форилазой). Поэтому дефицит фосфорилазы отражается на содержании пиридоксина в организме. Прогноз при гликогенозе V типа благопри­ятный.

Гликогеноз VI типа

(болезнь Херса)

Впервые описан H.-G.Hers в 1959 году. Аутосомно-рецессивный тип наследования.

При данном заболевании наблюдается дефицит печеночной фосфо­рилазы. В мышцах активность фосфорилазы не изменяется.

Клиническая картина гликогеноза VI типа характеризуется вы­раженной гепатомегалией, печень выступает из-под края реберной дуги на 6-9 см (гепатомегалия с возрастом уменьшается). У боль­шинства детей гипогликемия отсутствует.

Характерным признаком заболевания является повышение содер­жания холестерина, нейтральных жиров и активности трансаминаз в сыворотке крови. Содержание катехоламинов в моче не изменено. Умственное развитие при болезни Херса не страдает. Прогноз при гликогенозе VI типа благоприятный.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: