 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
Диагноз: Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания.
1. В пользу диагноза: Эпидемический сыпной тиф, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:
1. клинико-анамнестические данные: острое начало болезни с цикличностью течения и с развитием следующих синдромов:
§ Интоксикационный синдром – повышение температуры тела с первого дня заболевания до 38.8 с повышением до 39-40°C (лихорадка 6 дней без тенденции к снижению), сильные, диффузные головные боли(утихали лишь временами после приема анальгина), озноб, ощущение давления и боли в глазах, шум в ушах, ломота во всем теле.
§ Синдром экзантемы – на коже туловища и рук обильные множественные неяркие розеолезноподобные высыпания (появившиеся, видимо, на 6 день заболевания), гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия задней стенки глотки и слизистой мягкого неба (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа).
§ Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, беспокойство, суетливость, плаксивость, возбуждение.
§ Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки
§ Синдром поражения ССС – тахикардия, тенденция к гипотонии, тоны сердца приглушены
2. Эпид. анамнеза: пациенка работает кастеляншей акушерской клиники, занимается сменой белья в родзале, возможно имел место контакт с pediculus humanus corporis.
3. Лабораторных данных: в ОАК – нейтрофилез, лимфопения, анэозинофилия, повышение СОЭ.
План обследования:
Специфическая диагностика
§ РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках
§ РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)
|
|
|
Неспецифическая диагностика:
§ общий анализ крови
§ ОАМ
§ Биохимический анализ крови (ФПП)
§ Коагулограмма
§ ЭКГ
План лечения:
1. режим постельный
2. диета – стол №15
3. Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат натрия в/в по 50 мг/кг веса тела 2 р/день, далее таблетки 0,5 г 4р/день(метациклин 0.3 г 2 р\д) до 3-5 дня нормальной температуры тела
4. Патогенетическая терапия
§ Дезинтоксикационная:
Раствор хлорида натрия 0,9% – 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно
Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно
§ Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений
Реополиглюкин 200 мл в/в капельно
Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)
§ Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.
§ Витаминотерапия
Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день
Дифференциальная диагностика
| Эпидемический сыпной тиф | Брюшной тиф |
| Общие признаки | |
| Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных. | Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи. |
| Острое начало | Постепенное начало |
| Беспокойство,суетливость, плаксивость больной | Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания |
| Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания | Характеристика сыпи: появляется на 8-10 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания |
| Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга | Лицо чаще бледное |
| У данной пациентки лишь фулигинозный язык | Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом,утолщен, отмечаются отпечатки зубов на боковых поверхностях языка, живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея |
| В легких хрипов нет | В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита) |
| РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) | Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА |
| В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ | В ОАК –лейкоцитоз,чаще нормоцитоз |
| Болезнь Брилля-Цинссера | Эпидемический сыпной тиф |
| Общие признаки | |
| Схожая клиническая картина, цикличность заболевания | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст | Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф |
| Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии | Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д. |
| Характерно легкое течение и средней тяжести | Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы |
| РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) | РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) |
| Эпидемический сыпной тиф | Эндемический сыпной тиф |
| Общие признаки | |
| Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпид. анамнеза – работает кастеляншей, возможно заражение через вшей, преимущественно платяных. | Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д. |
| Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания | Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов. |
| РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) | РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках |
| Поражение нервной системы характерно | Не характерно |
| У данной пациентки тяжелое течение | Чаще легкое и среднетяжелое течение |
|
|
|
|
|
|
Профилактика и мероприятия в очаге:
Борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом. При выявлении больного сыпным тифом или болезнью Бриля в течение 25 дней проводится наблюдение за контактными лицами с измерением температуры тела. Проводится камерная дезинфекция вещей. В приемном покое стационара проводится тщательная санитарная обработка больных, дезинсекция одежды больного.
|
|
|
Ситуационная задача № 62
Больной Ш. 45 лет поступил на стационарное лечение 6.02. в бессознательном состоянии. Со слов родственников заболел остро 5.02 с повышением температуры 39,5 С°, присоединились головная боль, озноб, была многократная рвота. Ночью появилось возбуждение, был беспокоен, хватался за голову.
При поступлении состояние крайне тяжелое, без сознания, двигательно беспокоен, бледный, пульс 52 уд. в мин., АД 170/90, число дыхательных движений 32 в мин., дыхание поверхностное. Менингиальные симптомы резко положительные.
Ваш предварительный диагноз? Какой синдром является ведущим? Обоснуйте клинический диагноз. Проведите диф. диагностику. Наметьте план обследования больного и его лечение.
Диагноз: Гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции. Менингококковый менингит, тяжелая степень тяжести, молниеносное течение с синдромом набухания и отека головного мозга. В пользу диагноза свидетельствуют:
1. Клинико-анамнестические данные: острейшее начало заболевания с цикличностью процесса и присоединением следующих синдромов:
§ Менингеальный синдром: с первого дня заболевания общемозговые симптомы (головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение, бред) и положительные менингеальные симптомы
§ Интоксикационный синдром – с первого дня заболевания высокая лихоралка(повышение температуры до 39,5°C), озноб, головная боль, бледность
§ Нарушение деятельности ССС – тенденция к брадикардии, гипертонии,
§ Нарушение деятельности дыхательной системы – тахипноэ, дыхание поверхностное.
2. Эпид.анамнеза: заболевание в феврале, а для менингококкового менингита характерна зимне-весенняя сезонность (пик заболеваемости в феврале-апреле).
План обследования
Специфическая диагностика:
§ Бактериологический: посев крови, ликвора для определения менингококков при поступлении
§ Серологический:кровь, ликвор на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения АГ менингококка при поступлении
§ Бактериологическое исследование толстой капли крови
§ Кровь, ликвор на реакцию ИФА со спецеф. антисыворотками
§ Бактериологическое исследование носоглоточной слизи
Неспецифическая диагностика:
§ ОАК
§ ОАМ
§ Исследование смж
§ Биохимия крови: общий белок, СРБ, сиал.кислоты, креатинин, мочевина, ФПП, калии, натрий, хлор, магний, глюкоза
§ Биохим.исслед.ликвора: белок, Панди, глюкоза, хлориды
§ ЭКГ
§ ЭЭГ
§ КТ
§ Коагулограмма:ПТИ, фибриноген, АЧТБ
План лечения:
|
|
|
