 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
| Брюшной тиф | Эпидемический сыпной тиф |
| Общие признаки | |
| Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатомегалии | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи, осенне-зимняя сезонность,новый всплеск весной | Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф |
| Постепенное начало | Острое начало |
| Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания | Беспокойство, бессонница больного |
| Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания | Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная,полиморфная,локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания |
| Лицо чаще бледное | Лицо гиперемировано, симптом капюшона |
| Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом,утолщен,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара –отмечается диарея | Синдром поражения органов пищеварения не характерен (может быть фулигинозный язык) |
| Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА | РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) |
| В ОАК –лейкоцитоз,чаще нормоцитоз | В ОАК – умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ |
| Брюшной тиф | Паратиф А |
| Общие признаки | |
| Постепенное начало, нарастание синдромов во времени, наличие интоксикационного синдрома, синдрома поражения ЖКТ. Цикличное течение заболеваний | |
| Дифференциальная диагностика | |
| Лицо бледное | Лицо гиперемировано, симптом капюшона |
| Катаральные явления не выражены | Катаральные явления более выражены |
| Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания | Сыпь появляется на 4-7 дни болезни, более обильная |
| Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА Выявление возбудителя брюшного тифа | Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика – РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА Выявление возбудителя паратифа А |
| Более тяжелое течение | Характерно более легкое течение |
|
|
|
Ситуационная задача № 71
Врач скорой помощи заподозрил сыпной тиф у больного П. 52 лет в связи с наличием жалоб на сильнейшую головную боль, повышение температуры до 41 С° и кратковременный обморок. Настораживал и анамнез: заболел остро 4 дня назад с сильной головной боли и повышения температуры до 40 С°. Был озноб, обильно потел. Все эти явления держаться и до настоящего времени. Связывает свое заболевание с простудой, т.к ехал из Башкирии, где был в отпуске.
|
|
|
Обращали внимание гиперемия кожи лица и шеи, возбуждение больного. В легких хрипы не обнаружены. Пульс 98 уд/мин., ритмичный. АД 105/65. Язык слегка обложен, влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенку пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого слабо положителен. Утром было около 100м л мутной мочи. После этого не мочился. Мочевой пузырь пуст. Минингеальных явлений нет.
При исследовании мочи уд. вес 1010, белка 6 г/л, сахар, желчные пигменты отр., лейкоциты 1-2 в п/зр., эр. 2-5 в п/зр., цилиндры (гиал.) 5-10 в п/зр, (зерн. ед. в препарате). Мочевина 16,48 ммоль/л, креатинин 434 ммоль/л.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования и лечения.
1. ГЛПС тяжелой степени тяжести, олигурический период. Обоснование:
· Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания, цикличность процесса, присоединение следующих синдромов:
o Синдром интоксикации: повышение температуры тела до 40 в первый день заболевания(в последующем высокая лихорадка в течение 4 дней, подъем температуры до 41), озноб, сильная головная боль.
o Абдоминальный синдром: боль в эпигастральной области.
o Почечный синдром: симптом Пастернацкого положителен, за сутки выделил 100 мл мутной мочи.
2. Эпидемиологический анамнез: больной К., 52 года, отпуск проведенный в Башкирии.
3. Лабораторные данные:изостенурия, протинурия, эритроцитурия, цилиндрурия; повышение мочевины, креатинина
План обследования:
· Специфическая диагностика
o Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза.
· Неспецифическая диагностика:
o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов
o Общий анализ мочи, в динамике
o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому
o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики
o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)
o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)
|
|
|
o Исследование КОС, BE
o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).
o Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.
o ЭКГ
3. План лечения:
· Постельный режим
· Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков.
· Этиотропная терапия на 4 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).
· Патогенетическая терапия (на 1 месте):
o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.
o Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы, Рингер-Локка: реоглюан=1:1
o Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция +
o Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +
o Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +
o Спазмолитики: эуфиллин 2,4%-10,0 в/в
o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0 в/м
o В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.
· Симптоматическая терапия:
|
|
|
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
ДД:
Грипп.
Общие симптомы: острое начало болезни, выраженная интоксикация, лихорадка с ознобом 39-40, сильная головная боль, гиперемия лица, может быть поражение почек, но отличительным является то, что поражение почек при гриппе редко приводит к развитию почечной недостаточности, не наруш.конц.ф-ия почек, нет гипоизостенурии; после снижения температуры при гриппе довольно быстро наступает улучшение, в отличие от ГЛПС отсутствует ярко выраженная смена периодов заболевания.
Менингококк.инф:
Общее: острое начало, высокая лихорадка, геморраг.с-м, поражение почек. Отличия: эпид.анамнез, сезонность, нет сильных болей в пояснице, массивной протеинурии, гипоизостенурии, цикличности в течении почечной недостаточности, сочетание с признаками поражения оболочек и вещества мозга, спецеф. Звездчатая сыпь с 1-2 дня заболевания, гиперлейкоцитоз.
Ситуационная задача № 72
Больной А., 56 лет поступил в инфекционную клинику 26.08.2003г. в тяжелом состоянии с жалобами на повышенную температуру до 40 С°, озноб, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правом боку. Несколько раз заметил прожилки крови в мокроте.
Заболел 21 августа, появились слабость, недомогание, повышение температуры до 38-39 С°, кашель вначале был сухой, отмечал появление жидкого стула 2 раза в день.
Объективно: состояние тяжелое, t-40 С°, частота дыхания 36 в мин., Ps 140 в мин., АД 90/60 мм рт. ст. Кожные покровы без сыпи, бледные, цианоз губ. Лимфоузлы не увеличены. В легких притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области, там же влажные хрипы, шум трения плевры. Границы сердца расширены влево на 1,5 см, тоны ритмичные, глухие. Печень пальпируется на 1,5 см из-под правого подреберья, селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Выявлен горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга.
ОАК: L 15´109/л; СОЭ 75 мм в час; Hb 100г/л; Tr 100 тыс.; пал. 20, сег. 38, эоз. 1, мон. 5, лимф. 36.
Дополнительно к анамнезу: в мае этого же года ездил в Китай, курит в течение 40 лет, болен сахарным диабетом (инсулинонезависимый), принимает маннинил. Работает наладчиком вентиляционных систем, на работе 2 коллег больны ОРЗ.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования и лечения.
Диагноз: Легионеллез, манифестная форма. Легионеллезная пневмония, тяжелое течение. ОДН 1.
В пользу диагноза: Легионеллез, манифестная форма. Легионеллезная пневмония, тяжелое течение. ОДН 1, свидетельствуют:
|
|
|
1.клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания с присоединением следующих синдромов:
- синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38-39 с первого дня заболевания(с последующим подъемом до 40 к 8 дню заболевания), слабость, недомогание(горизонтальный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга)
-респираторный синдром: кашель с первого дня заболевания(сначала был сухим с последующим переходом в кашель со слизисто-гнойной мокротой, несколько раз прожилки крови в мокроте), объективно: ЧД-36 в минуту(одышка), в легких-притупление перкуторного звука в правой подлопаточной области, влажные хрипы, шум трения плевры;
-синдром сердечно-сосудистой недостаточности: расширение границ сердца влево, пульс 140 в минуту, ад 90/60 мм рт ст
2.Эпидемиологический анамнез:работает наладчиком вентиляционных систем, на работе 2 коллег больны ОРЗ
3.Данные лабораторных методов исследования:
ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ, снижен Нб-анемия.
План обследования:
1. Спецефическая диагностика:
1.Серологический метод: кровь (при поступлении 8 д.б.) на определение АТ в РНИФ, диагностическое значение рост титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках;
Смыв бронхов, трахеи, мокрота – ИФА, радиоиммунный метод, ПЦР
2.микробиологический- смыв бронхов, трахеи, мокрота-на спец.среды
2. Несп.диагностика:
-ОАК
-ОАМ
-Коагулограмма
-рентгенография органов грудной клетки
Дифференциальная диагностика:
Грипп: общие симптомы: острое начало заболевания, симптомы общей интоксикации. Однако при гриппе клинические варианты болезни с преимущественным поражением нервной системы (менингеальная, менингоэнцефалитическая реакция, менингит, менингоэнцефалит и др.) наблюдаются редко, в единичных случаях, тогда как при болезни легионеров выраженные изменения центральной нервной системы с потерей ориентации, депрессией, галлюцинациями, нарушением сознания отмечены у 20—50 % больных. При этом эпидемическое распространение гриппа обычно имеет место в холодное время года, а болезнь легионеров — преимущественно в летние месяцы (июль-август). Эпидемиологическая ситуация различна при этих инфекциях. В противоположность всеобщей восприимчивости при гриппе и значению общения окружающих с больным в распространении болезни при легионеллезе заболевают ограниченные группы людей. В крови больных гриппом выявляется лейкопения или нейтропения, лимфоцитоз и пониженная СОЭ в противоположность лейкоцитозу с нейтрофильным сдвигом, лимфоцитопенией и значительным повышением СОЭ при болезни легионеров.
Орнитоз: общие признаки: ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии. Различия:1. Эпид.анамнез: вспышки орнитоза возникают среди людей, имеющих контакт с птицами. В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бывает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно.
Ку=лихорадка: общее: острое начало болезни с ознобом и повышением температуры в течение 1—2 дней до высоких цифр, головная боль, миалгии, слабость, а в тяжелых случаях — тошнота, рвота у части больных с выраженными изменениями центральной нервной системы в виде расстройства сна, парезов и параличей, менингеального синдрома, увеличение печени и наличие пневмонии. Различия:Ку-лихорадкой заболевают люди, имеющие связь с животными или их продуктами, а эпидемические вспышки носят профессионально-бытовой характер. Ку-лихорадка имеет, как правило, доброкачественное течение, в крови больных нет лейкоцитоза. В противоположность нейтрофилезу и лимфопении при легионеллезе, при Ку-лихорадке отмечаются нейтропения и лимфомоноцитоз, а СОЭ лишь слегка повышена.
ПЛ
1. Показана госпитализация в инфекционное отделение в связи с тяжестью состояния пациента.
2.Режим палатный.
3.Диета стол № 15.
4.Этиотропная терапия:
Азитромицин 500 мг сутки – 5 дней
+
Рифампицин
(Левофлоксацин 500 мг\сутки-вв капельно в течение 60 мин)
6. Патогенетическая терапия:
· Дезинтоксикация:
Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно
Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно
· Коррекция гемостаза
Реополиглюкин 400 мл в/в капельно
· Десенсеб: Кларитин 10 мг 1 р\сутки
· ОДН:
-Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры
-эуфиллин 10 мл 2.4% вв 2 р\сут
-ингаляция щелочных растворов-для разжижения мокроты+ ацетилцистеин
Ситуационная задача № 73
Больная М. 44 лет заболела 23 октября, повысилась температура до 39 С°, беспокоили головная боль, озноб, потливость, боли в мышцах и суставах, тошнота. 25.10. присоединился сухой кашель, боль в груди. 27.10. больная поступила в инфекционный стационар с ухудшением состояния: усилилась головная боль, температура до 40 С°, больная в сопоре, выявлены положительные менингеальные знаки. Кожные покровы без сыпи. Дыхание жесткое в нижних отделах легких, рассеянные сухие хрипы, в подлопаточных областях - влажные мелкопузырчатые. Печень и селезенка умеренно увеличены. АД 140/70, Ps 150 в мин., ЧД 22 в мин.
Дополнительно к анамнезу: работает на птичьем рынке, продает волнистых попугайчиков. За 10 дней до начала заболевания начала добавлять в корм попугайчикам новую биодобавку с микроэлементами (йод, селен и др.).
1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. План обследования и лечения.
Диагноз: Острый орнитоз, атипичная форма, по типу менингопневмонии, тяжелое течение.
В пользу диагноза свидетельствуют:
1.Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания с присоединением следующих синдромов:
-интоксикационный синдром:повышение температуры тела до 39 с первого дня заболевания, головная боль, озноб, боли в мышцах и суставах, потливость;
-респираторный синдром-присоединился с 3 дня болезни в виде сухого кашля, боли в груди; объективно: одышка(ЧД 22 в минуту), дыхание жесткое в нижних отделах легких, рассеянные сухие хрипы, в подлопаточных областях - влажные мелкопузырчатые хрипы.
-менингеальный синдром-присоед.на 5 день заболевания,больная в сопоре, положительные менингеальные знаки;
2.эпидемиологический анамнез: работает на птичьем рынке, продает волнистых попугайчиков
ДД
Грипп: общее: острое начало заболевания, интоксикационный синдром, респираторный синдром, менинг.синдром. В отличие от гриппа при орнитозе отмечаются интенсивная боль в мышцах, увеличение размеров печени и селезенки, симптомы поражения пищеварительной системы, изменения в моче. Для дифференциальной диагностики важен эпидемиологический анамнез.
Сыпной тиф: острое начало заболевания, интоксикационный синдром. Отличие:у больных сыпным тифом с первых дней болезни на первый план выступают поражение нервной системы, инъекция сосудов склер, гиперемия и одутловатость лица, на 4—5-й день появляется розеолезно-петехиальная сыпь. Боль в мышцах не характерна. В периферической крови выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, СОЭ умеренно повышена, тогда как при орнитозе — нормоцитоз или лейкопения со значительным увеличением СОЭ.
Легионеллез: общие признаки: ограниченное эпидемическое распространение заболевания в летний период, развитие признаков общей интоксикации у значительной части в начальный период болезни, нередко с выраженными изменениями центральной нервной системы и последующая динамика с преобладанием симптомов пневмонии. Различия:1. Эпид.анамнез: вспышки орнитоза возникают среди людей, имеющих контакт с птицами. В периферической крови больных орнитозом, как и при легионеллезе, обнаруживаются резко повышенная СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, но с 3-го дня, как правило, при орнитозе бывает лейкопения или нормоцитоз с моноцитозом, а не лейкоцитоз. Орнитоз даже в тяжелых случаях протекает в основном благоприятно.
ПО
Спецеф:
1.Серологический метод: кровь из вены при поступлении на АТ к орнитозным Аг в РСК в парных сыворотках(титр 1:16-1:64), РТГА(1:512)
2.молекулярно-биологический: Определение ДНК хламидии в ПЦР
3.внутрикожная проба: Аг вк по 0.1мл
Неспец:
1.ОАК
2.ОАМ
3.рентгенография ОГК
ПЛ
Этиотропная терапия:
Метациклин 300 мг 2 раза в сутки весь лихорадочный период+5-7дней после нормализации температуры(левофлоксацин 500 мг)
Патогенетическая терапия:
· Дезинтоксикация:
Раствор хлорида натрия 0,9% – 800мл +фуросемид 40мг в/в капельно
Раствор глюкозы 5% – 400 мл в/в капельно
· Коррекция гемостаза
Реополиглюкин 400 мл в/в капельно
· Десенсеб: Кларитин 10 мг 1 р\сутки
· Оксигенотерапия
· Эуфиллин 10 мл вв 2.4%
· Диспансеризация: 2 года, осмотры через 1.3.6.12 месяцев
Ситуационная задача № 74
Больная О. 18 лет поступила в клинику инфекционных болезней 10.09. с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, многократную рвоту.
Заболела остро 03.09: подъем температуры тела до 39 С°, головная боль в лобно-височной области, слабость. Лихорадка сохранялась в течении 3-х дней. С 05.05. присоединились тошнота, рвота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье; 06.09 - потемнела моча, а с 10.09. заметила желтуху.
Из эпиданамнеза: работает продавцом на продуктовом рынке. В конце августа сего года удалила зуб в районной стоматологической поликлинике. Ранее вирусными гепатитами не болела.
Объективно (8 д.б.): состояние средней тяжести. В сознании, адекватная. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые умеренной иктеричности (++), без сыпи. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 62 уд. в мин., АД - 100/65 мм. рт. ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы, участвуют в акте дыхания, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает на 2,5 см. из-под края правой реберной дуги, плотно эластичной консистенции, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Со слов больной, моча цвета «чайной заварки», стула не было.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями будете проводить диф. диагностику?
Диагностические, лечебные и профилактические мероприятия.
Диагноз: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средняя степень тяжести.
В пользу диагноза свидетельствуют:
1. Клинико-анамнестические данные: острое начало заболевания, циклическое течение заболевания: продромальный период длительностью 3 дня протекал по гриппоподомному (проявлялся такими симптомами как общая слабость, головная боль в лобно-височной области, подъем температуры тела до 39, в течение 3 дней, и диспепсически синдром: тошнота, рвота, ухудшение аппетита, больв эпигастрии, тяжесть в правом подреберье. Через 4 дня после начала заболевания отметила потемнение мочи(синдром холестаза), на 8 день забоевания появилась желтуха(синдром холестаза). Кроме того отмечаются признаки мезенхимального воспаления печени: печень выступает на 2.5 см из под края реберной дуги, плотноэластическакя, болезненная, положительный симптом Ортнера.
2. Эпид.анамнез:начало сентября, возраст, профессия
ПО:
1.Спецеф:
ИФА anti HAV Ig M
Anti HEV Ig M
HBsAg
HBeAg
Anti HBcor Ig M
Anti HCV Ig M
2.Неспецеф:
б\х: ОБ, ПБ, холестерин, ГГТ, ЩФ, АСТ, АЛТ, тимоловая проба, сулемовая проба, общий белок, коагулограмма
ОАК
ОАМ
УЗИ печени, протоков, пузыря
Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии
Ситуационная задача № 75
Больная А. 35 лет поступила в клинику инфекционных болезней 24.12. с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, плохой аппетит, тошноту. Считает себя больной с 16.12., когда появилась сыпь по типу крапивницы на ягодицах, сгибательной поверхности рук (сохранялась до 18.12., исчезла самостоятельно), снижение аппетита, тошнота, небольшая слабость; 16.12. потемнела моча. С 19.12. тошнота резко усилилась, была обильная повторная рвота, наросла слабость, было общее недомогание, температура тела не повысилась. 23.12. появилась желтушность склер и кожных покровов, самочувствие ухудшилось. 24.12. посветлел кал.
Объективно (25.12.; 10 д.б.): состояние средней тяжести. В сознании, адекватная. Кожные покровы, склеры и видимые слизистые умеренной иктеричности, без сыпи. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС - 72 уд. в мин., АД - 110/70 мм.рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает на 3,0 см. из-под края правой реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, умеренно болезненная. Селезенка не пальпируется. Со слов больной, моча темная, стул светлой окраски.
Из анамнеза в жизни: разведена, живет с дочерью 16 лет. Вредные привычки: курит, периодически употребляет алкоголь.
Ваш предварительный диагноз?
С какими заболеваниями будете проводить диф. диагностику?
Диагностические, лечебные и профилактические мероприятия.
диагноз: "острый вирусный гепатит В,желтушная форма, средней степени тяжести, " выставлен на основании:
1. Клинико-анамнестических данных: острое начало забоевания, цикличность процесса,продроальный период в течение 8 дней в идее диспепсического синдрома: тяжесть в правом подреберье, тошнота, плохой аппетит, рвота, слабость и аллерг.сыпь по типу крапивницы на сгибательной поверхности рук, с первого дня – потемнение мочи(синдром холестаза), с 8 д.б-синдром желтухи с резким ухудшением состояния, синдорм мезенхимального воспаления: печень+3см, +Ортнера, синдром холестаза-ахолия кала.
1. План обследования:
· Специфическая диагностика
o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
· Неспецифическая диагностика:
o Электролитный баланс крови: Na+, K+, Cl–; кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Газы крови: pO2, pCO2.
o Биохимическое исследование крови для определения остаточного азота.
o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).
o УЗИ органов брюшной полости.
o Полный анализ крови.
o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов
ПЛ:режим охранительный, щадящий
В разгар-постельный
Стол № 5
Дезинтоксикация: Энтеродез 5.0 в порошке 3 раза в день
10% глюкоза 200 мл вв
Трисоль 400 мл вв
Гепатопроотектор: Карсил 35 3 р в день 20 дней
Витамин Е 200 МЕ 1 р в день 30 дней
ДД
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В, выраженной лихорадки может не быть, выявляются астенические симптомы (ухудшение аппетита, нарушение аккомодации), С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В, наоборот - усиливаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.
Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данный больной). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху.
Ситуационная задача № 76
Больная Л. 32 лет пришла на консультацию к инфекционисту КИЗа по поводу обнаружения HbsAg в крови, когда она наблюдалась в женской консультации во время беременности. Ребенку 1 год 2 мес, у него тоже обнаружен HbsAg.
Объективно: кожа и слизистые нормального цвета, печень выступает правой долей на 3 см, плотно эластичной консистенции, селезенка не пальпируется.
ФПП: показатели в пределах допустимых значений.
УЗИ: печень увеличена в размерах, изоэхогенна, сосудистый рисунок сужен в дистальных отделах, паренхима с выраженными перипортальными уплотнениями; v.portae – 12 мм, v.lienalis – 6 мм в диаметре. Селезенка увеличена в поперечнике.
Известно, что у ребенка имеется повышение АЛТ до 4 N.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз матери и у ребенка, обоснуйте.
2. Лечебно-диагностическая тактика в отношении больной?
3. Прогноз заболевания у ребенка?
4. Какие ошибки допустили врачи, обследовавших больную первично (до родов) и по отношению к новорожденному?
Мать ХВГБ стадия интеграции, бессимптомное течение:
1.клинико-анамнестические данные: синдром мезенхимального воспаления: печень +3см,
2.Лаб.данные: HBsAg+, по УЗИ печень увеличена
Ребенок: ХВГБ стадия рпликации: АЛТ 4 нормы
В отношении матери: ПЦР на ДНК
Ребенок: прогноз неблагоприятный, показана противовирусная терапия, ошибки: необходимо было провести после родов вакцинацию, а в отношении матери терапия направленная на уменьшение вир.нагрузки
Ситуационная задача № 77
Больной Р. 25 лет, врач-ординатор хирургического отделения одной из клиник г. Казани обратился за консультацией в гепатологический кабинет с выражением «хочет лечиться».
Из анамнеза: HbsAg был впервые «случайно» обнаружен, когда будучи студентом 3 курса обследовался для прохождения практики.
Мать больного в возрасте 25 лет перенесла ОВГ В, в дальнейшем на HbsAg не обследовалась. Жалоб не предъявляет.
Объективно: Печень пальпируется краем на вдохе, умеренно болезненная, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется.
ФПП: ОБ – 18 мкмоль/л; АЛТ – 0,4 мккат/л;
ПБ – 0 мкмоль/л
тим. проба - 4 ед S-H
ДНК ВГВ – 1:1 (+)
УЗИ: в пределах нормы
Биопсия печени: ИГА- 4 баллов; фиброз - 0
Вопросы:
Ваш предварительный диагноз, его обоснование.
Дальнейшие лечебно-диагностические и профилактические мероприятия?
Диагноз: ХВГБ, стадия репликации??
Ситуационная задача № 78
Больная К., 27 лет, продавец. Поступила в инфекционный стационар 13.04.03г. Заболела постепенно 24.03., появились слабость. Недомогание, ломота в суставах. На 13 д.б. заметила желтуху, ахоличный кал, потемнение мочи. На 22 д.б. госпитализирована в сопровождении родственников, которые отметили ухудшение состояния больной. Эпид. анамнез: в октябре 2001 г. оперирована по поводу гнойного мастита, 24 февраля 2003 г. удалила зуб в стоматологической поликлинике. Не замужем. Воспитывает дочь, живут вдвоем в изолированной квартире. Половой анамнез не собран из-за отказа больной обсуждать эту тему. Дополнительно: вредные привычки – курит. В 1995 г. черепно-мозговая травма, после чего страдает эпилепсией (принимает фенобарбитал). Последний приступ эпилепсии был в октябре 2002 г.
Объективно: состояние тяжелое, заторможена, на вопросы отвечает невпопад, дезориентирована в пространстве и во времени, эйфорична. Выраженная иктеричность (+ + + +) кожных покровов, склер и других видимых слизистых. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Тоны приглушены, ритмичные. Пульс 120 ударов в минуту, АД 90/60 мм. рт.
|
|
|
