 |
Языкоглоточный и блуждающий нервы (IX и X)
|
|
|
|
Девятый и десятый нервы проверяются вместе, поскольку они оба дают волокна для задней части глотки. Пациента просят сказать «А-а-а» и наблюдают за мягким небом в плане симметрии. Клиницист может проверить рвотный рефлекс путем прикосновения к стороне глотки.
Добавочный нерв (XI)
Спинальный добавочный нерв дает волокна трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцам. Клиницист тестирует двигательный входящий сигнал к трапециевидной мышце, когда просит пациента пожать плечами при сопротивлении. Когда пациента просят повернуть голову вначале направо, а затем налево против сопротивления, тестируют грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (рис.9.8). Клиницист должен отметить любую разницу в силе мышц.
Рис. 9.8. Функция добавочного нерва (двигательного) в отношении грудинно-ключичного- сосцевидных мышц проверяется тем, что пациента просят наклонить голову вначале влево, а затем вправо против сопротивления. Правая и левая стороны должны быть приблизительно равной силы.
Подъязычный нерв (XII)
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
Двенадцатый нерв дает двигательные волокна языку. Чтобы протестировать его, клиницист тиосит пациента высунуть язык и замечает любое неконтролируемое или постоянное боковое —оонение. Сила языка также может быть оценена, если попросить пациента толкать языком итатель.
<ак ранее утверждалось, любые аномалии, обнаруженные во время осмотра черепных -еовов, должны считаться важными, и следует направить пациента к соответствующему специалисту.
ОСМОТР ГЛАЗ
Пациента расспрашивают относительно зрения и любых недавних изменений, особенно связанных с причиной обращения к врачу. Как при осмотре черепного нерва простые методики гудут достаточны для тестирования зрения. Левый глаз закрывается, и пациента просят прочитать несколько предложений на бумаге. Другой глаз осматривается подобным образом. Замечается любая диплопия и мутность зрения, а также тот факт, относится ли это к болевой тооблеме. Боль, ощущаемая в или вокруг глаз, отмечается, а также влияет или нет на нее -тение. Покраснение конъюнктив должно быть зафиксировано вместе со слезотечением и греком век.
|
|
|
ОСМОТР УХА
Примерно 70% пациентов с болью в ВНЧС также жалуются на дискомфорт в ухе. Близость уха к ВНЧС и жевательным мышцам, а также их общая иннервация тройничным нервом, создает -осто ситуацию с отражением боли. Немногие из пациентов на самом деле имеют заболевание уха, но когда они действительно имеют его, важно выявить его и направить к отоларингологу. Гюбой стоматолог, который лечит ВНЧР, должен стать профессионалом в осмотре уха на серьезное патологическое состояние. Слух следует проверить как при осмотре VIII нерва. Клиницист может определить инфекцию наружного слухового прохода (наружный отит) путем надавливания на козелок. Если это вызывает боль, может быть инфекция наружного уха, и -ациента следует направить к отоларингологу. Отоскоп необходим для визуализации барабанной перепонки на наличие воспаления, персрораций или жидкости (рис.9.9).
Рис. 9.9. Отоскоп используется для визуализации наружного слухового канала и барабанной перепонки на наличие любых необычных данных. Когда подозреваются патологические данные, пациента следует направить к отоларингологу для более полного обследования.
Клиницист должен помнить, что роль стоматолога должна быть просто попытаться исключить серьезное заболевание уха с помощью отоскопии. Любые сомнительные находки должны быть направлены отоларингологу для более полной оценки. Отрицательный результат отологического осмотра может считаться стимулом продолжать поиск истинного источника боли и дисфункции.
|
|
|
ОСМОТР ШЕИ
Как описано в гл. 2, шейная боль и дисфункция могут быть связаны с жевательным аппаратом. Поскольку это бывает часто, важно оценить шею на наличие боли или трудности с движением. Простой скрининговый осмотр на наличие черепно-шейных расстройств легко
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby
выполнить. Подвижность шеи исследуется по объему и симптомам. Пациента просят посмотреть вначале направо и затем налево (рис.9.10, А). Должен быть поворот, как минимум, на 70° в каждом направлении. Далее пациента просят посмотреть вверх насколько возможно (разгибание) (рис.9-10, В) и затем вниз насколько возможно (сгибание) (рис.9.10, С). Голова должна в норме разгибаться назад на 60° и сгибаться вперед на 45°. Наконец, пациента просят согнуть шею в правую и левую сторону (рис.9.10, D). Это должно быть возможным на 40° в каждую сторону.
Рис. 9.10. Осмотр на наличие черепно-шейных расстройств. Пациента просят посмотреть как можно дальше направо и налево (А), верх (В), вниз (С) и наклонить шею направо и налево (D).
Любая боль фиксируется, и любые ограничения движения тщательно исследуются, чтобы определить является ли источник мышечной или вертебральной проблемой. Когда пациента с ограниченным объемом движения можно пассивно растянуть до большего объема, источник обычно мышечный. Пациенты с вертебральными проблемами в норме нельзя растянуть до большей степени. Если клиницист подозревает, что у пациента черепно-цервикальное расстройство, показано направление на консультацию для более полного (цервикально-спинального) обследования. Это очень важно, потому черепно-спинальные расстройства могут быть близко связаны с симптомами ВНЧР.
Когда черепные нервы, глаза, уши и шея обследованы, осматривают жевательный аппарат. Осмотр жевательного аппарата состоит из обследования трех главных структур: мыщц, суставов и зубов. Осмотр мышц используется для оценки здоровья и функции мышц. Осмотр ВНЧС используется для обследования здоровья и функции суставов. Осмотр окклюзии используется для оценки здоровья и функции зубов и их поддерживающих структур.
|
|
|
ОСМОТР МЫШЦ
Боль не сопровождает нормальное функционирование и пальпацию мышц. В противном случае частым клиническим признаком пораженной мышечной ткани является боль. Состояние, которое вызывает ослабление мышечной ткани, может быть чрезмерное использование мышцы или физическая травма, такая как растяжение или удар по самой мышечной ткани. Наиболее часто жевательные мышцы ослабляются из-за повышенной активности. Когда число и продолжительность сокращений возрастают, то же происходит с физиологическими потребностями мышечных тканей. Повышенный мышечный тонус или гиперактивность, однако, могут привести к снижению кровотока к мышцам, уменьшая поступление питательных веществ, необходимых для нормальной функции клеток при накоплении метаболических продуктов распада. Это накопление метаболических продуктов распада и других алгогенных веществ, как
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
считается, вызывает мышечную боль. С течением времени стали понимать, что ЦНС может способствовать миалгии с нейрогенным воспалением.
На самых ранних стадиях миалгия замечается только во время функционирования мышцы. Если гиперактивность продолжается, она может быть длительной и привести к тупой ноющей боли, которая часто иррадиирует по всей мышце. Степень и расположение боли и чувствительности определяются во время осмотра мышц. Мышца может быть осмотрена путем прямой пальпации или функциональной манипуляции.
Пальпация мышц
Широко распространенный метод определения мышечной чувствительности и боли -пальпация. Здоровая мышца не вызывает чувствительности или боли, когда ее пальпируют. Деформация пораженной мышечной ткани путем пальпации может вызвать боль. Следовательно, если пациент говорит о диском^юрте во время пальпации конкретной мышцы, можно сделать вывод, что мышечная ткань поражена либо травмой, либо утомлением.
Пальпация мышцы выполняется главным образом ладонной поверхностью среднего пальца, когда указательный палец тестирует соседние области. Мягкое, но постоянное давление прикладывается к мышцам, когда пальцы сдавливают соседние ткани коротким круговым движением. Единственный упругий толчок на 1-2 сек обычно лучше, чем несколько легких толчков. Во время пальпации пациента спрашивают, больно ли это или просто дискомйзортно.
|
|
|
Чтобы осмотр мышц был наиболее полезным, степень дискомфорта подтверждается и записывается. Часто это очень трудная задача, потому что боль субъективна. Она воспринимается и выражается по-разному разными пациентами. Однако степень дискомфорта в структуре может быть важной для распознания болевой проблемы пациента и отличным методом оценки эфа>ектов лечения. Следовательно, попытка делается не только для определения вовлеченных мышц, но также для классификации степени боли в каждой.
Когда мышца пальпируется, реакция пациента отмечается на 4-бальной шкале. Ноль записывается, когда мышца пальпируется, а пациент не говорит ни о какой боли или чувствительности. Балл 1 ставится, когда пациент отвечает, что пальпация дискомёрортна (чувствительность). Балл 2 ставится, если пациент испытывает определенный дискомфорт или боль. Балл 3 отмечается, если пациент старается избежать пальпации, плачет или не желает продолжать осмотр. Боль или чувствительность каждой мышцы записывается в протокол осмотра, который поможет поставить диагноз и позднее будет использован в оценке прогресса.
Полный мышечный осмотр должен выявить не только генерализованную мышечную чувствительность и боль, но также малые гиперчувствительные триггерные точки, связанные с мышечной болью. Как утверждалось в гл. 2 и 8, триггерные точки действуют как источники глубокого болевого входящего сигнала, который может дать центральные возбуждающие эф4>екты. Важно, чтобы эти области были выявлены и зафиксированы. Чтобы найти триггерные точки, врач пальпирует все тело каждой мышцы. Общая мышечная боль может не существовать в мышце с триггерными точками. При записи данных осмотра важно отличить общую мышечную боль от боли триггерных точек, потому что постановка диагноза и лечение часто различные.
Когда триггерные точки найдены, следует сделать попытку определить, существует ли какой-нибудь вид отражения боли. Следует приложить давление к триггерной точке на 4-5 сек и спросить пациента, отдает ли боль в каком-нибудь направлении. Если пациент говорит об отраженной боли, ее следует отметить на схеме лица для дальнейшего сравнения. Модели отраженной боли часто полезны в определении и диагностике определенных болевых состояний.
Обычный осмотр мышц включает пальпацию следующих мышц или мышечных групп: височной, массетера, грудинно-ключично-сосцевидных и задних шейных (ременная мышца головы, трапециевидная). Для повышения эффективности осмотра как правая, так и левая мышцы пальпируются одновременно. Понимание анатомии и физиологии мышц очень важно для правильной пальпации (см. гл. 1). Правильная методика, используемая для пальпации мышц, обсуждается в последующих разделах.
|
|
|
Мышечный осмотр также включает оценку медиальной и латеральной крыловидных мышц путем функционального манипулирования. Это методика используется для мышц, которые невозможно (или почти невозможно) пропальпировать вручную.
Височная мышца. Каждая из 3 областей (передняя, средняя, задняя) височных мышц пальпируется отдельно. Передняя область пальпируется выше скуловой дуги и спереди от ВНЧС
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
эис.9.11, А). Волокна этого региона идут в основном в вертикальном направлении. Средний регион н пальпируется прямо выше ВНЧС и сверху от скуловой дуги (рис.9.11, В). Волокна этого: р егиона идут в косом направлении поперек латеральной стороны черепа. Задний регион пальпируется выше и позади уха (рис.9.11, С). Эти волокна идут в основном в горизонтальном -направлении.
Рис. 9.11. Пальпация передней (А), средней (В) и задней (С) областей височных мышц.
Если появляется неопределенность в отношении правильного помещения пальца, клиницист может попросить пациента стиснуть зубы вместе. Височная мышца будет сокращаться и волокна должны пальпироваться ниже кончиков пальцев. Полезно клиницисту расположиться позади пациента и использовать правую и левую кисти для пальпации соответствующих мышечных областей одновременно. Во время пальпации каждой области следует спросить пациента, больно ли ему или просто дискомфортно, и ответ записать как 1,2 или 3 по ранее описанным оитериям. Если триггерная точка найдена, ее следует отметить в протоколе осмотра вместе с любым видом отражения.
Когда обследуют височную мышцу, важно также пропальпировать ее сухожилие. Волокна зисочной мышцы идут вниз, чтобы образовать сухожилие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Часто при ВНЧР встречается тендонит височной мышцы, который может создать боль в теле мышцы и отраженной боль позади соседнего глаза Гретроорбитальную боль). Сухожилие височной мышцы пальпируется путем помещения пальца одной кисти внутриорально на переднюю границу ветви, а пальца другой кисти экстраорально на ту же область. Внутриротовой палец перемещается к передней границе ветви пока не пропальпируется венечный отросток и сухожилие (рис.9.12). Пациента просят сообщить о любом дискомаЬорте или боли.
Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby
Рис. 9.12. Пальпация сухожилия височной мышцы. Палец врача двигается до передней ~за-*ицы ветви до тех пор, пока венечный отросток и прикрепление сухожилия не будут -пощупываться.
Массетер. Массетер пальпируется с двух сторон у своего верхнего и нижнего прикреплений.
S-ечале пальцы помещаются на каждую скуловую дугу (тотчас спереди от ВНЧС). Затем они
спускаются слегка вниз до области массетера, прикрепленной к скуловой дуге тотчас спереди
г- сустава (рис.9.13, А). Когда эта область (глубокая часть массетера) пропальпирована, пальцы
опускаются к нижнему.прикреплению на нижней границе ветви. Область пальпации находится
-оямо выше прикрепления тела массетера (поверхностная часть массетера)(рис.9.13, В).
=_кция пациента записывается.__________________________________________________________
Рис. 9.13. А) Пальпация массетера у верхнего прикрепления к скуловым дугам. В) Пальпация -ггубоких частей массетера у нижней границы нижней челюсти.
Грудинно-ключично-сосцевидная мышца. Хотя грудинно-ключично-сосцевидная мышца не участвует напрямую в движении нижней челюсти, она упоминается, потому что в ней часто -оявляются симптомы при ВНЧР, и ее легко пропальпировать. Пальпация делается с двух пэрон в месте ее прикрепления на внешней поверхности сосцевидной ямки позади уха рис.9.14, А). Пальпируется вся длина мышцы до ее начала рядом с ключицей (рис.9.14, В). ~ациента просят сказать о любом дискомфорте во время этой процедуры. Кроме того, любые -ригтерные точки, обнаруженные в этой мышце, отмечаются, потому что они являются частыми источниками отраженной боли в область виска, уха и сустава.
Рис. 9.14. Пальпация грудинно-ключично-сосцевидной мышцы высоко у сосцевидного отростка и низко у ключицы.
Задние шейные мышцы. Задние шейные мышцы (трапециевидная, длиннейшая (головы и шеи), ременная (головы и шеи) и поднимающая лопатку) напрямую не влияют на движение нижней челюсти. Однако в них появляются симптомы во время определенных ВНЧР, и, следовательно, их обычно пальпируют. Они начинаются в задней затылочной области и простираются назад вдоль шейно-спинной области. Поскольку они находятся одна на другой, их иногда трудно выявить по отдельности.
При пальпации этих мышц пальцы врача скользят позади головы пациента. Пальцы правой кисти пальпируют правую затылочную область, а пальцы левой кисти - левую затылочную область (рис.9.15, А) в начале мышц. Пациента спрашивают относительно любого дискомфорта.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.15. А) Пальпация мышечных прикреплений в затылочной области шеи. В) Пальцы помещают на задней области шеи, и мышцы пальпируются на наличие боли и чувствительности.
Ременная мышца головы пальпируется на наличие общей боли или чувствительности и на наличие триггерных точек. Ее прикреплением к черепу является маленькое углубление тотчас ссади от прикрепления ГКС (рис.9.16). Пальпация начинается в этой точке и продолжается назад, где мышца сливается с другими мышцами шеи. Любая боль, чувствительность или триггерные точки записываются.
Рис. 9.16. Ременная мышца головы пальпируется у его прикрепления к черепу тотчас ссади от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Трапециевидная мышца является исключительно большой мышцей спины, плеча и шеи, которая (как грудинно-ключично-сосцевидная и ременная) не влияет напрямую на работу челюсти, но часто является источником головной боли и легко пальпируется. Главной целью пальпации является не оценки функции плеча, я поиск активных триггерных точек, которые могут создавать отраженную боль. Трапециевидная мышца часто имеет триггерные точки, которые отражают боль на лицо. Фактически, когда лицевая боль является главным жалобой пациента, эта мышца должна быть обследована в первую очередь. Верхняя часть пальпируется с тыла нижне-латерально к плечу (рис.9.17), и любые триггерные точки записываются.
| Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby |
Рис. 9.17. Трапециевидная мышца пальпируется, когда она поднимается к шейным структурам.
Клиническая значимость триггерных точек. Как обсуждалось в гл. 2, триггерные точки могут z->~=> либо активные, либо латентные. Когда активные, они клинически определяются как специфические гиперчувствительные области мышечной ткани. Часто можно прощупать небольшой, твердый, упругий тяж мышечной ткани. Когда латентные, они не выявляются. Активные триггерные точки часто являются источником постоянной глубокой боли и создают _ечтральные возбуждающие эффекты. Следовательно, когда выявляется отраженная боль
"етеротопная), клиницист должен помнить, что она полностью зависит от состояния —иггерных точек (источника боли). Это означает, что если провоцируются активные гтражающие триггерные точки, отраженная боль обычно будет возрастать, что становится рачительным диагностическим наблюдением при определении отношения болевой жалобы к ее источнику. Например, когда главной жалобой пациента является головная боль, осторожная -альпация уже упомянутых шейных мышц на наличие триггерных точек покажет их источник. Когда триггерная точка найдена, приложение давления к ней обычно увеличивает головную
отраженную) боль.
Специфическая модель отраженной боли из расположения различных триггерных точек описана Travell и Simons. Понимание этих частых мест отражения может помочь клиницисту, _э.тающемуся диагностировать лицевую болевую проблему. Как описано в гл.10, анестетическая блокада триггерной точки часто устраняет отраженную боль и становится _енным диагностическим инструментом.
|
|
|
