 |
психических функций при локальных поражениях мозга
|
|
|
|
психических функций при локальных поражениях мозга
Л. С. Цветкова
История развития учений об афазии и восстановлении
высших психических функций: классический и ранний луриевский периоды
А. Р. Лурия, выдающийся ученый, широко известный в нашей стране и за рубежом, был создателем отечественной нейропсихологии, которая приобрела широкую популярность во многих странах мира еще при его жизни. Не меньшую популярность во всем мире имеют и созданные им учения об афазии и восстановлении высших психических функций (ВПФ), и прежде всего речи. Заметим, что луриевские учения об афазии и о возможности восстановления высших психических функций появились раньше, чем сама нейропсихология как наука. Эти два учения стали ее основой, фундаментом, а впоследствии ее структурными частями [30].
Исследования афазии насчитывают не одно столетие. Много лет длились попытки исследователей найти ответ на вопросы - возможно или невозможно восстановление речи при афазии, и если возможно, то какие пути и методы ведут к преодолению этого дефекта. Интерес к названным областям научного знания возник очень давно. Здесь невозможно назвать всех ученых, в разные годы занимавшихся этими проблемами, поэтому перечислим имена лишь некоторых из них. В XIX в. это Марк и Густав Дакс, П. Брока, К. Вернике, Дж. Х. Джексон, А. Пик, К. Клайст. В конце XIX-начале ХХ вв. - П. Мари, Г. Хэд, К. Гольдштейн, Ж. Вепман, В. М. Бехтерев, В. Кожевников, Г. И. Россолимо, М. Б. Кроль. В 30-е гг. прошлого столетия - Л. С. Выготский и А. Р. Лурия, позднее - Э. С. Бейн, В. М. Коган, С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, А. В. Запорожец, Б. Г. Ананьев, М. С. Лебединский, К. Гольдштейн, Х. Экаен, Лермит, Зангвил и др. Начиная с 60-х гг. ХХ столетия афазия привлекла внимание лингвистов и психолингвистов (В. Иванов, Р. Якобсон, А. А. Леонтьев, А. А. Брудный, Н. В. Уфимцева, А. С. Штерн, Р. М. Фрумкина и др. ).
|
|
|
История становления и развития учения об афазии и поиска возможностей и путей ее преодоления полна драматизма. На протяжении многих лет представления о локализации психических функций в мозге коренным образом изменялись. Одно из них известно как учение об узком локализационизме: в его рамках утверждалось, что существуют постоянные “мозговые органы” или “центры” и имеет место некий “изоморфизм” между психическими процессами и мозговым субстратом. Это учение вступило в противоречие с целым рядом научных и клинических фактов и с новыми областями научного знания. Его сменило другое направление – антилокализационизм, исходивший из представлений об эквипотенциальности мозговой коры и невозможности локализации речи и других высших психических функций в отдельных участках мозга. В течение 150-200 лет эти два механистических учения, в которых менялись лишь названия, но не сущность, сменяли друг друга. Оба они оказались несостоятельными.
Весь путь развития учения об афазии и учения о восстановлении высших психических функций отмечен кризисами, причиной которых было отсутствие методологии и теории. Особое место занимает кризис 10-30-х гг. ХХ в. Этот период известный невролог Г. Хэд назвал " хаосом", сопровождающимся мешаниной понятий и терминов, взятых из различных дисциплин [48]. Дж. Х. Джексон, а позднее Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, М. Критчли отмечали, что все кризисы происходили из-за отсутствия адекватной теории, методологии; принимались во внимание только факты; отсутствовало понимание необходимости их глубокого осмысления [13, 14, 17]. Подобная ситуация привела к тому, что многие ученые стали пессимистически оценивать возможности развития этой области знания. Некоторые исследователи в те же годы писали о невозможности восстановления речи при афазии [48].
|
|
|
История показывает, что ни узкий локализационизм, ни антилокализационизм, ни идеалистические представления, сменившие последний, не дали ничего нового для развития учения об афазии и “сошли со сцены”. Однако считать, что эти представления ушли в прошлое и являются лишь историей, было бы большим заблуждением В 50-е гг. ХХ столетия концепция узкого локализационизма и так называемых “мозговых центров” была выражена в представлениях, согласно которым мозг человека является конгломератом отдельных морфологических “органов”.
А. Р. Лурия отмечал, что в 60-70-е гг. ХХ в. снова были предприняты попытки решить вопрос об отношении психических процессов к мозгу с тех же психоморфологических позиций. Это заставляет признать, что подобные ( в корне неверные ) механистические подходы очень живучи.
В силу каких причин такая система взглядов, слабая в своих теоретических основах и не всегда соответствовавшая клиническим фактам, смогла продержаться в неврологии более 150 лет? Как считал А. Р. Лурия, такими причинами были “закон игнорирования отрицательной информации”, пренебрежение к теоретическому анализу фактов, “теоретическая беззаботность” и простота предложенных взглядов. Этим же он объяснял абсолютно неправильную даже для своего времени ( но тем не менее широко используемую в современной практике как за рубежом, так и в нашей стране ) классификацию афазий Вернике-Лихтгейма. Чтобы преодолеть кризис в этой области, необходимо было создать новые учения об афазии и о восстановлении речи [12, 13].
Эту задачу и взял на себя А. Р. Лурия. В своей научной автобиографии он писал о начале своей совместной с Л. С. Выготским работы по изучению афазии и высших психических функций в 30-х гг. прошлого века: “Мы знали …, что успех нашей работы зависит от гораздо более глубокого понимания структуры высших психических функций, а эта линия исследования тогда еще только начиналась” [35, с. 121]. Л. С. Выготский считал, что проблема восстановления высших психических функций при локальных поражениях мозга, и прежде всего речи при афазии, связана с решением двух вопросов: 1) о генезе и структуре высших психических функций и 2) о локализации высших психических функций в головном мозге, т. е. о взаимодействии и взаимовлиянии мозга и психики [4].
|
|
|
После смерти Л. С. Выготского А. Р. Лурия продолжал размышлять над этими проблемами. Вот что он пишет в своей автобиографии: “Период с 1937 по 1941 гг. был заполнен моей первой серьезной работой по нейропсихологии” (это случилось под влиянием идей Л. С. Выготского и совместной работы с ним) [35, с. 122]. “Первой проблемой, которая привлекла мое внимание, была проблема нарушений речи, объединявшихся… под общей рубрикой “афазия” [там же, с. 123]. По мнению А. Р. Лурия, для преодоления кризиса в учениях об афазии и восстановлении высших психических функций необходимо вывести клинические исследования речевых расстройств за пределы эмпирического описания наблюдаемых фактов, создать научную базу для их разработки, основываясь на достижениях целого ряда смежных наук. В этот период его исследования “представляют попытку пересмотра учения об афазии в свете общей мозговой патологии, с одной стороны, и психологического анализа речевых процессов - с другой ( выделено мною. - Л. Ц. ) [ 12, с. 5]; в них ставятся задачи перехода от описания дефекта к его анализу, создания концептуального аппарата нейропсихологии, афазиологии и восстановления высших психических функций, разработки теоретических принципов восстановления речи при афазии.
Основой нового понимания психологического содержания и морфо-физиологического обеспечения афазии выступило учение А. Р. Лурия о факторе, а также о нейропсихологическом симптоме и синдроме, которые стали инструментами качественного анализа нарушений высших психических функций, в том числе речи. Это позволило дать новое определение афазии, создать новую классификацию афазий и найти принципиально иной подход к пониманию их связи с мозгом. “Основные формы речевых расстройств, - писал А. Р. Лурия, - конечно не могут исчерпываться нарушением речевых образов слов или невозможностью произнести те или иные слова. Существеннейшие формы нарушений речи неизбежно должны проявляться в дезинтеграции тех обобщений, которые скрыты за словом, с одной стороны, и в распаде предикативной функции речи, воплощении целого замысла в речевом высказывании, с другой стороны” [14, с. 52]. А. Р. Лурия рассматривал афазию прежде всего как психологическое образование и нарушение речи, а не языка, как стали рассматривать ее в 70-х гг. ХХ в. многие исследователи. Так, М. Критчли писал, что афазия является проблемой, лежащей “в пределах компетенции лингвистики” [8, с. 31].
|
|
|
В своей работе в области изучения мозговых поражений А. Р. Лурия придавал первостепенное значение психологическому анализу нарушений речи при афазии, а также и других высших психических функций.
В первую очередь А. Р. Лурия пересмотрел существовавшие в науке представления о трех классических формах афазии, их строении, генезисе и механизмах - моторной афазии (Брока), сенсорной афазии (Вернике) и семантической, или амнестической афазии (Хэд). Изучая моторную форму афазии, которая, согласно мнению Брока, возникала при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария ( “центра двигательных образов речи”), А. Р. Лурия выделил и описал две формы моторной афазии как разные по механизмам возникновения и топике поражения зон коры мозга.
Новые представления о моторных афазиях, их патогенезе и психофизиологических механизмах основывались на идеях Н. А. Бернштейна об организации движений. В трудах Бернштейна было установлено, что регуляция движений осуществляется не только эфферентными нервными импульсами, приводящими в действие мышечные нейроны, но и афферентными, посылающими в мозг сигналы о положении конечностей в пространстве, о степени напряжения мышц, о силе, направлении и размахе движений и др. [3]. С этих позиций А. Р. Лурия была заново исследована моторика речи и помимо афферентной моторной афазии, при которой нарушаются артикуляторные движения (больные не могут найти позу артикуляторного аппарата - языка, губ при произнесении звуков из-за дефектов кинестетики) выделена и эфферентная моторная афазия, связанная с нарушением серийной, сукцессивной организации движений артикуляторного аппарата, т. е. кинетики речи.
Изучая сенсорную афазию, которую К. Вернике вслед за П. Брока рассматривал как результат поражения “центра”, в котором локализуются “сенсорные образы слов”, А. Р. Лурия обнаружил, что все ее симптомы (нарушение понимания и повторения речи, называния и поиска слов в спонтанной речи и др. ) вторичны или системно связаны с последствиями основного дефекта - нарушением фонематического слуха.
|
|
|
Семантическую афазию некоторые исследователи называли амнестической; другие считали, что этот дефект отражает поражение зон мозга, в которых “хранятся моторные следы”; третьи рассматривали ее как результат распада “категориального мышления” и “способности к абстрагированию” [47 и др. ]. А. Р. Лурия сумел показать, что в случае семантической афазии у больных нарушаются логические операции, включающие пространственный и квазипространственный анализ и синтез, нарушается понимание логико-грамматических конструкций. Возникает эта афазия при поражении сложнейшей третичной мозговой зоны - зоны ТРО левого полушария.
Разработка различных аспектов учения об афазии и методов восстановительного обучения началась во время Великой Отечественной войны, в первые месяцы которой А. Р. Лурия было поручено организовать тыловой восстановительный госпиталь. Он находился в поселке Кисегач близ Челябинска. Здесь А. Р. Лурия начал работу с группой московских сотрудников, в которую входили такие известные психологи и физиологи, как С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Э. С. Бейн, В. М. Коган, Ф. В. Бассин, С. Н. Блинков и др., а также врачи и логопеды. “Перед нами стояли две основные задачи, - писал А. Р. Лурия. - Во-первых, мы должны были разработать методы диагностики локальных мозговых поражений… Во-вторых, … разработать рациональные, научно обоснованные методы восстановления нарушенных психических функций” [18, с. 130]. (Работа над этими задачами продолжалась и после войны. Они остаются актуальными и в настоящее время. ) А. Р. Лурия, его ученики и сотрудники прослеживали динамику афазических расстройств на разных этапах болезни. Как отмечал известный невролог, в то время директор Института неврологии академик Н. И. Гращенков, это давало новое теоретическое освещение изучаемых расстройств. А. Р. Лурия в предисловии к книге “Травматическая афазия” писал, что настало время вывести клинические исследования различных расстройств за пределы описания наблюдаемых фактов и собирания фактов, создать опору учения об афазии на успехах целого ряда смежных наук [12].
Широкое внедрение в клинику методов психологического и психофизиологического исследования позволило разработать и теоретически обосновать методы восстановительной терапии [12] и тем самым создать основы новых учений об афазии и восстановлении высших психических функций путем пересмотра представлений об афазии в свете общей мозговой патологии, с одной стороны, и психологического анализа строения речевых процессов – с другой [13].
Принцип психологического анализа нарушений не только речи, но и других ВПФ был разработан А. Р. Лурия вслед за величайшим английским неврологом XIX - начала ХХ вв. Дж. Х. Джексоном, который характеризовал природу афазии как психологическую проблему. “Снова и снова приходится повторять, - писал он, - что речь и слова - это психические явления, хотя, конечно, они имеют, как и все психические категории, анатомический субстрат, но речь не сводится к анатомическим и физиологическим структурам" [6, с. 38 ]. . А. Р. Лурия также считал, что афазия является нарушением не языка, а речи.
Не представляется возможным описать и проанализировать всю работу А. Р. Лурия и его сотрудников из-за огромного объема клинического и экспериментального материала. Еще раз обратим внимание на то, что А. Р. Лурия не только преодолел вековой кризис в области исследований афазии, но и создал принципиально новую теорию, которая стала фундаментом нейропсихологии. Разработанные А. Р. Лурия вместе с учениками и сотрудниками (его научной школой) новые представления об афазии и восстановлении высших психических функций основывались на колоссальном экспериментальном и клиническом материале, полученном в процессе работы с больными, а также с бойцами с огнестрельными проникающими ранениями. Работа велась с применением психологических, нейропсихологических и неврологических методов. На основе этого материала была создана новая классификация афазий.
Были открыты и описаны новые формы афазии - афферентная моторная,
акустико-мнестическая, динамическая; принципиально пересмотрены представления о семантической афазии Хэда, об амнестической афазии и др. Была заново описана локализация каждой формы афазии с учетом их взаимосвязи и интеграции, а не дифференциации и изолированности.
Представляет большой интерес новый подход А. Р. Лурия к проблеме мозговой локализации высших психических функций ( и в частности речи ). В решении этой проблемы он считал важным отказ “от концепции прямой локализации психических процессов… и замену этой классической задачи другой, требующей анализа того, как именно меняется психическая деятельность при различных локальных поражениях мозга и какие именно факторы вносит каждый из аппаратов головного мозга в построение сложных форм психической деятельности. Эта новая задача определяет генеральный путь нейропсихологии…” [ 17, с. 83 ]. Такое представление является определяющим в учении о системной и динамической локализации высших психических функций. Этот подход позволил А. Р. Лурия выделить речевую (и афазическую) зону в коре левого полушария мозга. В эту зону входят задне-лобные, нижне-теменные, верхне-височные, средне-височные области мозга и зона ТРО; в каждой из них локализуется определенный фактор и синдром афазии. В соответствии с разработанным А. Р. Лурия, Л. С. Выготским и А. Н. Леонтьевым принципом системного строения высших психических функций, формы афазии, имеющие соответствующую локализацию, рассматриваются не изолированно, а во взаимодействии и взаимовлиянии друг на друга, в частности через посредство пограничных зон каждой области мозга. Эти важнейшие теоретические положения дали возможность А. Р. Лурия и его сотрудникам принципиально по-новому рассматривать афазию и пути ее преодоления.
Были разработаны первые научные принципы, ставшие основой диагностики афазии и восстановления высших психических функций.
1. Прежде всего необходимо найти нарушенное звено (звенья) функциональной системы.
2. Определить сохранные звенья функциональной системы.
3. Иметь в виду тесную связь между диагнозом и лечением.
4. При восстановительной работе опираться на сохранные функциональные системы и на сохранные звенья нарушенной функциональной системы.
5. Использовать внешние средства для перестройки функциональной системы.
6. Учитывать принцип обратной информации, необходимой для реорганизации функциональной системы и др.
В этот период были разработаны пути восстановления речи и других высших психических функций, которые хорошо известны широкому кругу специалистов, поэтому назовем лишь некоторые из них. Главный путь - это путь перестройки функциональных систем (внутри- и межсистемной перестройки). Был выявлен и введен в практику путь перевода функции с одного уровня организации ВПФ на другой - уровневый путь восстановления ВПФ [36, 37, 38]. Важным и работающим путем является путь растормаживания – каксамостоятельный, так и сопровождающий восстановительное обучение на разных его этапах. Этот путь не всегда правильно понимают и используют. Он предполагает следование сформулированному А. Р. Лурияпринципу учета сложности поражения мозга при афазии. Во-первых, поражение мозга может вызывать снижение возбудимости нервных клеток или нарушение синаптической проводимости. Во-вторых, нередко местное ранение, разрушая одно звено какой-либо функциональной системы, неизбежно выводит на некоторое время из строя всю эту систему. Такое отключение целой функциональной системы С. Монаков называл “комиссуральным диашизом”. В-третьих, А. Р. Лурия считал необходимым обращать внимание на то, что субъект реагирует на нарушение активной щадящей установкой, которую нужно преодолевать. Учет всех этих компонентов нарушения функций необходим для определения системы рациональной восстановительной терапии.
Одним из важнейших направлений, разработанных А. Р. Лурия в восстановительном обучении, является путь смысловой перестройки воспринимаемого вербального материала, которая строится на основе психологической реорганизации физиологических процессов [2]. Он ведет к преодолению физиологически дефектной работы систем - сенсорной, моторной, сенсо-моторной и др. - поскольку используемые при этом методы обращены к высшим формам работы и организации коры и к высшим уровням психической деятельности человека. Эта работа требует длительного времени и специального сознательного обучения.
А. Р. Лурия и его сотрудниками были разработаны методы восстановительного обучения и рациональной терапии, которые исходили из учета патогенеза данного нарушения, а также “… основывались на общей теории социально-исторического происхождения высших психических функций человека " [ 18, с. 149-150 ]. Для обозначения сочетания этих двух направлений работы - " неврологического" и " психологического" - и был найден термин " нейропсихология".
А. Р. Лурия отмечал, что для решения массы вопросов и проблем, возникавших в ходе работы, нужны были время и сотрудники. " Мне очень повезло: я получил сильную поддержку группы молодых сотрудников (бывших студентов психологического факультета Московского университета), моих верных друзей и коллег" [ 18, с. 149-150]. Далее он перечисляет фамилии этих первых в его научной школе учеников и сотрудников - Е. Д. Хомская, Л. С. Цветкова, А. И. Мещеряков, Н. А. Филиппычева, О. С. Виноградова, а также более молодых сотрудников, пришедших в лабораторию позже - Э. Г. Симерницкую, Н. К. Киященко и выражает им глубокую благодарность. Л. С. Цветкова и Н. К. Киященко (Корсакова) и сейчас продолжают работать на созданной А. Р. Лурия на факультете психологии МГУ кафедре нейро- и патопсихологии, которой он заведовал до последнего дня своей жизни. Также с момента основания кафедры здесь работала Е. Д. Хомская (1929-2004).
Мы коротко рассмотрели первый период деятельности А. Р. Лурия в области афазиологии и нейропсихологии - период становления его учений об афазии и о восстановлении высших психических функций. В заключение хочется еще раз обратить внимание на существенную роль психологического анализа дефекта и путей и методов восстановительного обучения, которую придавал ему А. Р. Лурия.
Поздний луриевский и постлуриевский периоды
|
|
|
