 |
Клиническая картина. Диагностика ГК. Выбор места лечения. 8. Терапия неосложненного ГК
|
|
|
|
Клиническая картина
Клиническая картина ГК характеризуется:
- относительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов);
- индивидуально высоким уровнем АД;
- наличием жалоб церебрального, кардиального и невротического характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами);
- развитием очаговой мозговой симптоматики (онемение рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук). Возможны преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги;
- жалобы кардиального характера: боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, возможно появление одышки;
- жалобы невротического характера и признаки вегетативной дисфункции: озноб, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
Диагностика ГК
Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:
1. внезапное начало
2. индивидуально высокий подъем АД
3. наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
Среди клинических симптомов наиболее характерна триада таких признаков как головная боль, головокружение и тошнота.
Обязательным при ГК является выполнение ЭКГ, что позволяет не только диагностировать поражение сердца при гипертонической болезни, но и выявить возможные проявления коронарной недостаточности.
Лабораторная диагностика ГК на догоспитальном этапе не проводится. ГК необходимо дифференцировать со следующими состояниями:
|
|
|
- панические атаки (вегетативные кризы);
- головная боль напряжения;
- кластерная головная боль;
- делирий;
- гипертиреоз;
- синдром Кушинга;
- острый коронарный синдром (ОКС);
- инсульт
Для установления диагноза «гипертонический криз» врач при анализе клинической картины должен получить ответы на несколько вопросов.
1. Регистрировались ли ранее подъемы АД. Как правило, ГК характеризуется обострением симптомов, присущих артериальной гипертензии, но нередко больные не знают о своем заболевании.
2. Каковы привычные и максимальные цифры АД. Как правило, при ГК САД больше 180 мм рт. ст., ДАД превышает 100–120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200/110–120 мм рт. ст. ).
3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время.
Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД, как правило, не требует неотложной терапии.
4. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию. Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или при отмене терапии (например, бета-адреноблокаторов, клофелина).
5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз. При кризе АД нарастает в течение минут или часов.
6. Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД и был ли эффект.
Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом.
Выбор места лечения
Госпитализация показана при:
- впервые выявленном неосложненном ГК;
- у больного с неясным генезом АГ;
- некупирующемся ГК (уровень D);
|
|
|
- повторных кризах;
- настойчивой просьбе пациента.
Лечение пациентов с осложненным ГК должно проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения (уровень D).
При наличии мозгового инсульта целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.
Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе:
8. Терапия неосложненного ГК
При неосложненном ГК применяются пероральные лекарственные средства. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходных цифр за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии.
При выборе перорального препарата для лечения ГК необходимо руководствоваться следующими критериями:
- препарат должен соответствовать критериям медицины, основанной на доказательствах (EBM);
- иметь быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме; продолжающееся 4-6 часов, что дает возможность назначить базовое средство;
- обеспечить дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект; - возможно применять у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов); - доступность.
При отсутствии бурной клинической симптоматики и осложнений средством выбора может служить каптоприл (уровень B) перорально или сублингвально по 12, 5 -25 мг.
Каптоприл (уровень B) – ингибитор АПФ. После приема внутрь быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. При сублингвальном приеме эффект наступает в течение 5 минут и продолжается 4-8 часов.
Дозировка: по 12, 5-25 мг перорально за 1 час или 2 часа после еды или под язык, при необходимости повторно.
Показания: препарат выбора при неосложненном ГК и АГ, инфаркт миокарда
(ИМ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), (уровень А) Побочные эффекты: сердцебиение, прилив крови к лицу, ацидоз.
Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия.
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация, детский возраст до 18 лет, умеренное повышение креатинина или калия, тяжелая обструкция выносящего тракта левого желудочка.
|
|
|
При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии показан прием бета-адреноблокаторов, желательно обладающего свойствами вазодилататора (можно использовать перорально карведилол) или эсмол.
Карведилол (уровень А) – неселективный бета-адреноблокатор, обладающий периферическим вазодилатирующим свойством за счет блокады альфа-адренорецепторов.
Дозировка: по 12, 5-25 мг перорально, при необходимости повторно.
Показания: неосложненный ГК и (уровень А), а также сократительная дисфункция левого желудочка после ИМ (уровень А), стенокардия (уровень А), ХСН (в дополнение к ингибиторам АПФ).
Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль, отеки и боль в конечностях, сухость во рту. Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, лейкопения.
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, бронхиальная астма, ХОБЛ, СССУ, атриовентрикулярная блокада II-III степени, тяжелый периферический атеросклероз, феохромоцитома.
Нифедипин (уровень С) – дигидропиридиновый антагонист кальция, расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и расширяет коронарные и периферические артерии, не обладает антиаритмическое активностью. Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для базового лечения АГ, поскольку их использование может сопровождаться быстрым и непредсказуемым снижением АД с рефлекторной активацией симпатической нервной системы и развитием тахикардии.
Дозировка: по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости повторно до 40 мг.
Показания: препарат выбора при неосложненном ГК (уровень А).
Побочные эффекты: короткодействующие препараты способны вызывать резкое падение АД и рефлекторную тахикардию, что может вести к ишемии миокарда и головного мозга, поэтому их не следует использовать без бетаадреноблокаторов.
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, обострение КБС (без одновременного применения бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.
|
|
|
Для закрепления гипотензивного эффекта необходимо применять длительно действующие производные дигидропиридина (например, амлодипин перорально по 5-10 мг). Нормализация АД достигается постепенно, в течение 24-48 часов.
Амлодипин ( уровень А ) – длительно действующий дигидропиридин, в большей степени влияет на гладкую мускулатуру артериол, чем на сократимость и проводимость миокарда, не обладает антиаритмической активностью.
Дозировка: по 2, 5-5 мг перорально, при необходимости повторно до 10 мг.
Показания: препарат выбора при неосложненном ГК, сочетающимся со стенокардией (уровень А).
Побочные эффекты: тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, периферические отеки, стеноз устья аорты, избегать резкой отмены (возможность усугубления стенокардии).
Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, тяжелая артериальная гипотензия, обострение коронарной болезни сердца (без одновременного применения бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.
У больных с признаками задержки жидкости возможно применение диуретиков (фуросемид перорально 40-80 мг).
Фуросемид (уровень B) – наиболее мощный из петлевых диуретиков
Дозировка: по 40 мг перорально, при необходимости повторно до 80 мг.
Показания: неосложненный ГК (уровень А), а также ГК на фоне ХСН.
Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия. Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, прекома при циррозе печени, анурия.
|
|
|
