 |
Правила дозирования аминогликозидов
|
|
|
|
При парентеральном введении дозы всех аминогликозидов должны рассчитываться на килограмм массы тела независимо от возраста пациента.
При тяжелых инфекциях (сепсис, менингит и др.) назначаются максимальные дозы препаратов. При тяжелых ИМВП — минимальные или средние терапевтические дозы. При нарушении функции почек дозы необходимо рассчитывать с учетом клиренса креатини-на и по возможности проводить терапевтический лекарственный мониторинг (определение пиковых и остаточных концентраций аминогликозидов в сыворотке крови).
В последние годы проведены экспериментальные и контролируемые исследования, показавшие, что при введении больным суточной дозы аминогликозидов в один прием риск развития нефро-токсического действия препаратов существенно снижается с увеличением клинического эффекта.
Макролидные антибиотики
Классификаций
14-членные: эритромицин, рокситромицин, кларитромицин;
15-членные: азитромицин;
16-членные: мидекамицин, спирамицин, джозамицин;
Клиническая классификация:
I поколение: эритромицин;
20 -----------------------------------------------------------------------------------------------------
II поколение: азитромицин (сумамед), мидекамицин (макропен), спирамицин (ровамицин), джозамицин (вильпрафен), рокситроми-цин (рулид), кларитромицин (клацид).
Спектр действия
Стрептококки, в том числе пневмококк, стафилококк (исключая MRS), гемофильная палочка, микоплазма пневмония, хламидии пневмония, моракселла катаралис, возбудитель коклюша, дифтерийная палочка, легионеллы, кампилобактер, листерии, уреаплазмы. В последние годы отмечено нарастание резистентности микроорганизмов к макролидным антибиотикам. В связи с этим макролид-ные антибиотики в стандартах терапии осложнений ОРВИ не являются препаратами выбора, а стоят в альтернативе бета-лактамным антибиотикам. Макролиды должны назначаться в случае непереносимости бета-лактамных антибиотиков или в случае инфекции, вызванной внутриклеточной микрофлорой. Препаратом выбора для лечения микоплазменной и хламидийной инфекции, в том числе и при хламидиозе беременных, является азитромицин (сумамед). При тяжелых инфекциях макролидные антибиотики назначаются в сочетании с цефалоспоринами III поколения. Данная комбинация оправдана тем, что препараты расширяют спектр действия и усиливают друг друга по механизму действия. Спирамицин является препаратом выбора при токсоплазмозе, в том числе и у беременных женщин. При этом у плода определяются профилактирующие (но не лечебные) концентрации препарата. Кларитромицин является препаратом выбора для эрадикации Н. pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
|
|
|
Дозировка сумамеда для детей различного возраста
| Порошок для приготовления пероральной суспензии 100 мг/5 мл | «Форте» 20 мл | «Форте» 30 мл | Таблетки 125 мг |
| 5-7 кг 8-10 кг | 11-20 кг | 21-Ю кг | >40кг |
| 2,5-3,5 мл 4,0-5,0 мл (50-70 мг) (80-100 мг) | 3,0-5,0 мл (110-200 мг) | 5,5-10,5 мл (210-400 мг) | 10 мг на 1 кг массы |
Фармакокинетика
Всасывание зависит от лекарственной формы препарата и от присутствия пищи. Эритромицин плохо всасывается при приеме внутрь. Пища значительно снижает его биодоступность. Наличие пищи практически не влияет на всасывание кларитромицина, спи-рамицина, джосамицина.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 21
Распределение по тканям: макролиды — «тканевые» антибиотики. Накапливаются в достаточном количестве в бронхолегочной ткани, в лимфатических узлах, миндалинах, аденоидах, в ткани матки. Наиболее высокие концентрации отмечаются в желчи. Наиболее высокий процент накопления в тканях отмечается у азитромицина (сумамеда), особенно в нейтрофилах и макрофагах. В связи с этим он является препаратом выбора для лечения внутриклеточных инфекций (хламидийной и микоплазменной).
|
|
|
Макролиды плохо проходят через ГЭБ, но достаточно хорошо проникают через плацентарный барьер. В периоде лактации макролиды в значительных количествах экскретируются в грудное молоко, но для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, безопасным является только эритромицин.
Многим макролидам присущ постантибиотический эффект: сохранение антибактериального эффекта после отмены препарата. В результате этого общее антибактериальное действие пролонгируется. В большей степени постантибиотический эффект выралсен у азитромицина (сумамеда). Данный препарат, в связи с этим действием, назначается коротким курсом в 3 или 5 дней. Согласно результатам исследования, тканевая концентрация азитромицина (сумамеда) после последней дозы остается лечебной еще в течение 3 или 5 дней соответственно, что позволяет соблюдать правильный режим терапии родителям больного ребенка, предписанный врачом на протяжении всего этапа лечения (комплаенс). При хламидийной инфекции препарат назначается по схеме пульс-терапии, учитывая цикл развития возбудителя (1-7—14 день по 10 мг/кг, курс лечебной дозы — 30 мг/кг).
Важно помнить, что все макролидные антибиотики метаболи-зируются в печени при участии цитохрома Р-450, в результате чего образуются как активные (обладающие антибактериальным эффектом), так и неактивные метаболиты. Азитромицин (сумамед) и спирамицин (ровамицин) метаболизируются в печени без участия цитохрома Р-450, что обеспечивает минимальное лекарственное взаимодействие.
Внимание! В педиатрической практике достаточно часто приходится назначать препараты теофиллина (эуфиллин) на фоне эритромицина и кларитромицина, которые угнетают основной фермент, участвующий в метаболизме теофиллина. Это может привести к повышению концентрации тео-
22 -----------------------------------------------------------------------------------------------------
филлина и отравлению (возбуждение со стороны ЦНС, тошнота, рвота «кофейной гущей», боли в правом подреберье, тахикардия, падение АД). Кроме теофиллина, макролиды повышают концентрацию непрямых антикоагулянтов, карбамазе-пина, вальпроевой кислоты, алкалоидов спорыньи, циклоспорина, т. е. тех препаратов, которые метаболизируются в печени через тот же самый цитохром Р-450.
|
|
|
Макролидные антибиотики также не сочетаются с рифампици-ном и линкосамидами.
Нежелательные реакции
1. Боли в животе, тошнота, рвота, диарея. Чаще всего при применении эритромицина.
2. Транзиторное повышение трансаминаз, холестатичесий гепатит.
3. Головная боль, головокружение, нарушение слуха.
4. Местное раздражающее действие при в/в введении, в результате чего формируются тромбофлебиты. Макролиды нельзя вводить струйно в концентрированном виде, они вводятся только путем медленных инфузий.
5. Аллергические реакции. Нет перекрестной аллергии с группой бета-лактамных антибиотиков.
■ Лин коса миды
В эту группу входят два антибиотика — линкомицин, клинда-мицин.
Спектр действия этой группы считается узким. В основном к линкосамидам проявляют чувствительность стафилококки (кроме метициллинрезистентных штаммов), стрептококки, пневмококки, некоторые анаэробы — пептококк, пептострептококк, бактероиды. Умеренно активны в отношении токсоплазм, пневмоцист. Являются бактериостатиками.
Учитывая спектр действия данной группы препаратов, линко-самиды не должны применяться для лечения осложненных ОРВИ на участке, в том числе при патологии лор-органов. Это группа антибиотиков используется как препараты резерва для лечения стафилококковой и стрептококковой инфекции, а также инфекций, вызванных неспорообразующими анаэробами.
----------------------------------------------------------------------------------------------------- 23
У микрофлоры наблюдается перекрестная резистентность к лин-
комицину, клиндомицину и макролидам. '-
Фармакокииетика
Линкосамины кислотоустойчивые антибиотики, поэтому хорошо всасываются из ЖКТ, и всасываемость не зависит от приема пищи.
Распределение: высокие концентрации достигаются в бронхо-легочном секрете, костной ткани, желчи. Плохо проходят через ГЭБ, хорошо проникают через плацентарный барьер и в грудное молоко (противопоказано при беременности и в период лактации).
|
|
|
Метаболизируются в печени и выводятся преимущественно ЖКТ.
Не рекомендуется назначать с макролидными антибиотиками и левомицетином.
Нежелательные реакции
1. Боли в животе, диарея, тошнота, рвота.
2. Псевдомембранозный колит (см. цефалоспорины).
3. Аллергические реакции.
4. Нейтропения, тромбоцитопения (кровотечения).
Гликопептиды
В данную группу входят ванкомицин, тейкопланин. Спектр действия
Гликопептиды активны в отношении грамположительных аэробных и анаэробных бактерий: стафилококков (включая метициллин-резистентные штаммы), стрептококков и пневмококков, штаммов, резистентных к пенициллину, энтерококков, пептострептококков, листерий, коринобактерий, клостридий. На грамотрицательные бактерии гликопептиды не действуют.
Учитывая спектр действия препаратов, гликопептиды применяются для лечения тяжелых инфекций, вызванных госпитальной грамположительнбй реййе*ентной флорой, не чувствительной й другим группам антибиотиков.
Фармакокииетика
У ванкомицина системный эффект достигается только при в/в введении. Тейкопланин вводится в/м, и биодоступность при данном пути введения около 90%. Препараты выводятся почками в неизменном виде. При приеме внутрь ванкомицин не всасывает-
24 ------ —-------------------------------------------------------------------------------------------
ся и применяется для лечения псевдомембранозного колита, вызванного С. difficille.
Хорошо проникают через ГЭБ, плацентарный барьер и в грудное молоко.
Нежелательные реакции
1. Нефротоксичность в виде нарушения функции почек с повышением азотистых шлаков. Имеет обратимый характер. Нежелательно комбинировать с другими нефротоксичными препаратами (аминогликозиды, фуросемид, этакриновая кислота).
2. Ототоксичность (возможно развитие необратимой глухоты).
3. Лейкопения, тромбоцитопения.
4. Диспепсические проявления.
6. Аллергические реакции. Нет перекрестной аллергии с бета-лак -тамными антибиотиками.
7. Транзиторное повышение трансаминаз.
8. Головная боль, головокружение.
В связи с высокой токсичностью гликопептиды следует осторожно применять у новорожденных (только по жизненным показаниям).
|
|
|
