Срывы на поздних стадиях.

Факторов, способствующих срывам на ранних стадиях, довольно много. Что же касается срывов на более поздних этапах, то они в основном связаны с двумя переменными. Шансы сорваться у алкоголиков и наркоманов возрастают всякий раз, когда им становится или очень хорошо, или очень плохо. Чувство особого благополучия часто является показателем того, что вернулись старые нарциссические защиты. Грандиозность и чувство собственной исключительности способны как ржавчина разъедать смирение, контролирующее защиты алкоголиков и наркоманов. В то время, как трезвость дает им возможность упорядочить творческие силы и энергию, ранее бывшие в подчиненном положении, они вновь начинают обнаруживать у себя способность к достижению и успеху. Для алкоголиков и наркоманов так же просто приписать весь свой успех своей уникальности, как и яростно ругать и обвинять себя за любую неудачу или ошибку. По мере того, как их достижения растут, вместе с ними растет и уязвимость к интоксикации успехом, как раньше к алкогольной и наркотической интоксикации. А от этого остается только один шаг до слишком большой занятости «важными вещами», пропуска собраний, до «Я не могу быть одним из них» или «Я нахожу эту вещь скучной». Пара успешных попыток выпить или принять наркотик под контролем, и они окончательно утверждаются в мысли о своей уникальности и исключительности. За этим неизбежно следует срыв.

А на другом конце спектра находятся выздоравливающие алкоголики и наркоманы, которые остаются трезвыми и не употребляют наркотиков, но и не ощущают никакого облегчения дисфории или преимуществ от возрастания покоя и удовлетворённости. Здесь очень важно разобраться, а делают ли эти люди действительно что-то большее для своего выздоровления, чем просто воздержание от употребления. Все ставки потеряны, если они действительно не идут по пути выздоровления; т. е. не работают над шагами, не посещают собрания, не имеют спонсора, не занимаются честным самоисследованием и активно не участвуют в группе. Однако, несмотря на честное выполнение всего, что от них требуется, многие преданные члены двенадцатишаговой программы продолжают чувствовать себя плохо. Трезвость и двенадцатишаговая система не приносят им долгосрочных преимуществ. Во многих случаях они лишаются облегчения, доставляемого им самолечением (алкоголем и наркотиками), каким бы непредсказуемым и кратким ни было это облегчение. Медленно, но верно их твердое решение больше никогда не пить и не принимать наркотиков разъедается дисфорией и непроходящим чувством несчастности, доминирующим в их существовании. В последующем они перестают заботиться о своей трезвости, потому что жизнь теряет для них какую бы то ни было значимую цель. Апатия типа «А мне наплевать» — очень опасная позиция, если ее занимает выздоравливающий наркоман или алкоголик. От «А мне наплевать» до «С таким же успехом я мог бы и пить, хуже, чем сейчас, все равно быть не может» — очень короткий путь. Чрезвычайно важно для ведущего группы улавливать такие тревожные сигналы от человека, который делает всё, что он должен делать для собственного выздоровления, и при этом чувствует себя всё хуже и хуже. Часто в таких случаях могут быть показаны антидепрессанты или другие ненаркотические препараты, если есть уверенность, что назначающий их врач — нарколог или хорошо знаком с принципами формирования зависимостей и их лечения. Пациенты с двойным диагнозом, страдающие от других психических расстройств, часто попадают в данную категорию. Зависимости имеют тенденцию затрагивать членов семьи, и многие алкоголики и наркоманы выросли в аддиктивных семьях. Многие неразрешённые проблемы взрослых детей алкоголиков могут также усугублять их положение. Может потребоваться более интенсивная и частая дополнительная психотерапия. Поскольку все больше признается, что большой процент наркоманов и алкоголиков встречается среди мужчин и женщин, ставших жертвами сексуального насилия, во многих случаях специалисты стали рекомендовать осторожное исследование диссоциативных защит и подавленных воспоминаний. Выздоровление алкоголиков и наркоманов в вышеупомянутых случаях в действительности может быть сопряжено со множеством осложняющих факторов, объясняющих плохое самочувствие, несмотря на все их усилия. Поэтому наставления типа «составь список тех, кому ты признателен», «перестань жалеть себя», «не ной» и «если бы ты исполнял все предписания программы, ты бы так себя не чувствовал» не только бесполезны, но и разрушительны.

Профилактика срыва

В последние десять лет обеспокоенность большим процентом наркоманов и алкоголиков, срывающихся после того, как они оставляют режим, безопасность и жесткий контроль стационара, привела к разработке ряда моделей для профилактики срыва. Уже практически с момента прекращения приема аддиктами химических субстанций озабоченность возможным срывом становится постоянной и основной доминантой лечения. А после выписки из стационара и возврата к давлению, проблемам и требованиям улицы или реального мира эта озабоченность становится ещё более острой.

Модели профилактики срыва были построены так, чтобы обеспечивать простые и полезные концептуальные рамки для предоставления аддиктам амбулаторного лечения на базе абстиненции. Первоначально профилактика срывов применялась для того, чтобы минимизировать их отрицательные последствия, и обучить навыкам, которые помогли бы наркоманам и алкоголикам избежать дальнейшего скатывания вниз, или дать ключи, с помощью которых они могли бы избежать эмоциональных и социальных факторов, ведущих к срыву. Большинство подходов к профилактике срыва являются бихевиорально-ориентированными, и построены таким образом, чтобы помочь человеку узнавать специфические ситуации или условия, которые с наибольшей вероятностью вызовут условную реакцию, способствующую приему алкоголя или наркотика. Эти стратегии могут быть чрезвычайно полезными и легко интегрируемыми в более психодинамический групповой подход, подобный моделям Ялома, Ормонта или Кохута.

Роусон (Rawson и др., 1993) дает прекрасный обзор методик профилактики срывов. Он ссылается на ряд авторов и исследователей, разработавших различные модели лечения и применяющих профилактику срыва в качестве основной философии и методологии своих подходов. Другие описанные методы предлагают клинические рекомендации для профилактики срыва при всех типах химической зависимости (т. е. алкоголь, марихуана, кокаин, героин, опиаты). Авторы описывают работы ряда исследователей, которые создали специальный протокол для каждого наркотика, для оценки данного подхода при лечении специфических групп наркоманов. Также приводится обзор техник, которые можно легко интегрировать в амбулаторные модели терапии.