Горизонтальный процесс. Продольный процесс

Горизонтальный процесс

Групповая терапия на начальных стадиях лечения наркоманов и алкоголиков наиболее эффективна, благодаря своей способности успешно бороться с чувством изоляции, стыда и ненависти к самим себе. Через идентификацию с другими членами группы аддикты узнают, что они не одиноки в своём несчастье и не уникальны в своей склонности к самоотравлению и к поведению, грубому и неуважительному по отношению как к самим себе, так и к другим. Универсальность как целительный процесс позволяет наркоманам и алкоголикам узнать, что они имеют общность и связь с другими — теми, с кем они идентифицируются. Тесная связь и доверие к другим членам группы, понимающим и принимающим их недостатки, приводит к выходу из изоляции и отчуждения — двух глубоко укоренившихся состояний, которые в большой степени способствовали употреблению ими алкоголя и наркотиков. Концепция болезни помещает их трудности в ограниченные, управляемые рамки, облегчая их чувство вины и поднимая самоуважение. От одного до двух месяцев структурированного воздержания позволяет им очиститься когнитивно, эмоционально и физически. Часто впервые за многие годы алкоголики и наркоманы обретают надежду и приходят к пониманию своего состояния и направления, в котором необходимо прилагать усилия.

Продольный процесс

Насколько бы важным ни был горизонтальный процесс для выздоровления алкоголиков и наркоманов, их госпитализация и стационарное лечение будут эффективны лишь в сочетании с продолжительной реабилитацией. Амбулаторная групповая терапия и постоянное посещение собраний АА являются двумя важными составляющими продольного процесса. Поэтому одна из самых важных целей стационарной групповой терапии — адекватное, комфортное и эффективное введение в групповую терапию как таковую. Подобный опыт увеличивает вероятность того, что стационарный пациент будет участвовать в реабилитационной группе. Если наркоманы и алкоголики усвоят, что разговоры помогают, и группу можно использовать для определения своих важных проблемных зон, постоянная реабилитационная или амбулаторная группа будет для них гораздо более привлекательной.

Состав стационарных групп

Ялом различает две базовые стратегии комплектации стационарных терапевтических групп: командный подход и уровневый подход. При командном подходе пациенты назначаются в разные группы произвольно, обычно в порядке их поступления в стационар. Уровневый подход требует, чтобы пациенты распределялись в группы в соответствии с уровнем функционирования. Более серьёзно больные будут помещены в одну группу, а пациенты с более высоким уровнем функционирования — в другую. Оба подхода имеют как положительные, так и отрицательные последствия. Чтобы получить преимущества от обоих подходов, Ялом советует проводить командную группу каждый день, а уровневую — через день. Поскольку рекомендации Ялома касаются исключительно психиатрических больных, они должны быть модифицированы, прежде чем смогут быть обобщены для применения к пациентам-аддиктам. Поскольку большинство наркоманов и алкоголиков имеют одинаковый уровень эго-функционирования, рекомендации Ялома не вполне уместны для данного контингента. В редких случаях в отделение поступают пациенты с гораздо более серьезными психическими проблемами, и их симптомы, несколько приглушенные употреблением наркотиков или алкоголя, становятся очевидными при воздержании. Для таких пациентов может быть необходим перевод в психиатрические отделения. Большинство химически зависимых пациентов будут в состоянии войти в группу одного уровня, и обычно редко возникает необходимость в группах более низкого или более высокого уровней.

Брике (Brix, 1983) предлагает свой вариант этого двухэтапного формата для стационарных химически зависимых пациентов, который перекликается с предложениями Ялома. Его рекомендации относятся к формату, требующему двухступенчатого опыта. Первая стадия — это группа активного лидера. Вторая стадия ставит во главу угла то, что Брике называет «группо-центрированный подход». Он пишет:

«Когда самые серьезные последствия интоксикации будут сняты до такой степени, что пациент будет уже достаточно понятливым и внимательным, он будет введен в нашу так называемую группу «А», которая собирается 5 дней в неделю на 45-минутные сессии. Моя цель в данной группе — сориентировать пациента на комплексную программу лечения и, в особенности, помочь ему начать осознавать, что значит быть членом терапевтической группы безотносительно к теме группы или ее формату. Из-за значительной неровности когнитивного функционирования пациентов на этой стадии лечения, я очень гибок в своём подходе — иногда серьёзном, иногда эксцентричном, но обычно достаточно активном. По прошествии 7-10 дней большинство наших пациентов переводятся в более группо-центрированную «группу В». Этот переход представляется практически всем нашим пациентам символом статуса, а персоналу — знаком их прогресса». (1983, с. 254-255)

Брике считает, что для того, чтобы стационарный пациент мог успешно учавствовать в группо-центрированной группе, он должен быть в состоянии справляться с фрустрацией и тревогой, порождаемыми подобным форматом. Он пишет:

«Формат психотерапевтических групп возникает как следствие убеждения в том, что (1) группо-центрированный групповой опыт, даже если и очень непродолжительный, не менее, а возможно, и более ценен, чем любой иной групповой опыт, возможный для многих алкоголиков; и (2) польза для пациентов существеннее, если они сначала были подготовлены участием в группе активного лидера» (с. 254).

После пребывания этих пациентов в течение 7-10 дней в группе «А», Брике переводит их в группо-центрированную группу «В». О своем переводе они уведомляются днем раньше следующим письменным сообщением:

«До конца вашего лечения вы будете участвовать в психотерапевтической группе «В». Формат группы «В» предполагает то обстоятельство, что вы хотите лучше понять себя и свои чувства. Для членов группы не является необычным временами испытывать тревогу и сомнение, когда на какое-то время их обуревают сильные чувства. Все это является частью терапевтического процесса в группе. Для того, чтобы извлечь из этого максимум пользы для себя, единственное, что вы должны сделать, это честно и откровенно высказать все, что вы думаете и чувствуете по отношению к группе и вашим товарищам по группе. Вас просят быть готовыми к тому, чтобы оставаться в группе в течение 1-1, 5-часовой сессии без перерыва» (Brix, 1983, с. 255).

Подобный формат, с акцентом на подготовительных инструкциях для вступления в групповую терапию, выполняет для ведущих две важные задачи. Он позволяет подготовить людей к участию в психотерапевтических группах и обеспечивает необходимую структуру для их ведения. И хотя соображения Брикса по поводу формата группы «В» остаются спорными, в связи с ее недостаточной структурированностью для впервые поступающих на лечение алкоголиков и наркоманов, его обоснование перехода из группы «А» в группу «В» заслуживает серьёзного рассмотрения, как представляющее ряд преимуществ для лечения. Брике приводит следующие достоинства формата группы «В»:

«На мой взгляд, существует как минимум четыре неоспоримых обстоятельства, по которым группо-центрированная групповая терапия должна быть включена в программу лечения алкоголизма. (1) этот формат имеет тенденцию предохранять от чрезмерного использования терапевтом конфронтации, (2) уменьшается опасность того, что интервенции терапевта будут основаны на контрпереносе, (3) несколько увеличивается вероятность того, что будет иметь место терапевтическое использование явлений переноса, и (4) большая вероятность того, что пациенты станут оказывать лечебный эффект друг на друга». (1983, с. 256)

Из-за недостаточной продолжительности, большой текучести состава и других трудностей, на которые указывает Ялом, существует достаточно много возражений против «группо-центрированного» формата Брикса, по крайне мере, в том виде, в котором он его преподносит (1983). А вот его предложения по поводу двухуровневого подхода и способа осуществления перехода из группы «А» в группу «В» действительно высоко эффективны. Если бы ведущий группы следовал его рекомендациям, то формат группы «В» был бы более полезным при условии интеграции в него стратегий Ялома.

Стратегии и техники лидерства Ялома

Эффективное руководство стационарной психотерапевтической группой в соответствии с рекомендациями Ялома требует от ведущего большой активности и обеспечения структуры для группы. Как говорит Ялом, «Групповая психотерапия в стационаре — не место для пассивного, вялого терапевта. Не место это и для недирективного лидера! » (1983, с. 107). Быстрый оборот популяции больных и краткое время их пребывания в больнице мешает ведущему работать в стиле более пассивного и менее структурированного руководства. Поэтому ведущий группы должен думать о жизни группы, как длящейся всего одну сессию. Это реализуется в позицию, исходя из которой ведущий должен выполнить как можно больше групповой работы для максимально возможного количества пациентов в рамках одной группы. Чтобы добиться этого, необходим активный и директивный лидер.

Для ведущего группы в отделении стационара существуют следующие четыре основные задачи:

1. Ведущий группы должен быть активным и эффективным, он не должен позволять группе тратить время зря.

2. Ведущий должен обеспечить безопасность как основной приоритет в группе.

3. Для стационарных групп необходимы поддерживающие лидеры.

4. Ведущий должен быть директивным и обеспечивать структуру.