 |
Податливость в группе. Контроль в группе. Стратегии лечения в группе
|
|
|
|
Податливость в группе
Ведение группы, составленной полностью из ВДА, поставит перед ведущим ряд совершенно уникальных трудностей. Прежде всего, среди них будет склонность ВДА чувствовать, действовать и вести себя так, как, согласно их восприятию, хочет ведущий. Поскольку им пришлось развить в себе гипербдительность для определения степени трезвости и настроения родителя-алкоголика, то они становятся чрезвычайно искушенными в восприятии тончайших намеков от окружающих и в использовании их в качестве предписаний для своего поведения, действий и утверждений. Наряду с их податливостью, адаптивностью и хамелеонскими качествами, присутствует и глубокий страх и стыд при мысли о том, чтобы проявить свои чувства. Целая жизнь, прошедшая в обучении тому, как свои чувства скрывать, как вести себя соответственно и как контролировать свои действия, поставит ведущего перед очень вежливой, зависимой, напуганной и покладистой группой, которая будет делать все возможное, чтобы никого не задеть и не расстроить, а особенно ведущего. Осложнением этого процесса станет тенденция ВДА рассеивать любой аффект путем чрезмерного употребления ярлыков и лозунгов, которые они заучили в двенадцатишаговых программах. Ванничелли (1991) призывает ведущего помогать ВДА исследовать использование ярлыков в определении себя, прося их быть более конкретными и детальными при описании собственного поведения. Например, Ванничелли терапевту задавать следующие вопросы: «Что ты имеешь в виду, когда говоришь, что ты ВДА? », или «Когда ты описываешь это как свое типичное ВДА-поведение, можешь ли ты рассказать группе, что в точности это означает? »
Контроль в группе
|
|
|
Контроль — наиболее часто идентифицируемая характерная черта ВДА (Ackerman, 1979; S. Brown, 1988; Whitfield, 1987). Чермак и Браун (1982) называли контроль самым непреодолимым источником трудностей членов своих групп. Страх потерять контроль и оказаться под контролем был главным и первостепенным. Доверие к другим было затруднено, поскольку большинством членов групп ВДА видело его как передачу контроля другим, что «заставляло их чувствовать себя более тревожными и уязвимыми». Ответственность за себя и других рассматривалась как способ сохранения контроля, а также поддержания самооценки. Подобное чрезмерное чувство ответственности вносит свой вклад в то, что Боулби (1958) описывает как «компульсивную заботливость». Такое поведение позволяет ВДА контролировать, и в то же время поддерживать некий дух межличностного контакта. У ВДА обычно большие трудности с тем, чтобы позволить себе оказаться получающей стороной, если речь идет о любой эмоциональной поддержке. Взаимно удовлетворяющие и близкие отношения столь же сложны для них, как и для алкоголиков и злоупотребляющих химическими веществами, хотя и по диаметрально противоположным причинам. Алкоголики и наркоманы обычно берут и неспособны к отдаче, тогда как ВДА — дают и не могут брать.
Стратегии лечения в группе
Большая часть лечебных стратегий, предложенных для долговременной терапии алкоголиков и аддиктов, о которых речь шла ранее в этой главе, применимы и к ВДА. Обе группы испытывают чрезвычайные сложности в установлении удовлетворяющих близких отношений. До тех пор, пока ВДА не станут способны выполнить эту задачу, они будут уязвимы перед своей навязчивой потребностью быть ответственными и сохранять абсолютный контроль. Так же, как алкоголики и злоупотребляющие химией уязвимы перед своей навязчивой потребностью в алкоголе или наркотиках. Однако, между этими двумя группами существует важное различие. Алкоголики и наркоманы скорее будут отыгрывать и, посредством проективной идентификации, вызывать у ведущего гнев и враждебность. ВДА скорее склонны действовать вовнутрь (to act in), браня, упрекая и осуждая себя за любой недостаток или неудачу. Они используют проективную идентификацию скорее для того, чтобы вызвать у ведущего ощущение некомпетентности и провала, все время заставляя его больше стараться, прилагать все больше усилий, становиться доступнее — только для того, чтобы вновь потерпеть неудачу и почувствовать схожее разочарование в себе и своих способностях.
|
|
|
Помогая ВДА отказаться от своей абсолютной потребности в контроле и ответственности, вы беретесь за трудную задачу, поскольку зачастую это — единственный источник идентичности и чувства собственной ценности, который когда-либо был в их жизни. Большинство ВДА испытывают мощные амбивалентные чувства в отношении власти, пожалованной им в виде роли суррогатного супруга, наперсника или замещающего родителя, когда они были детьми. Из-за все ухудшающейся дееспособности родителя-алкоголика их часто толкают на уникальный в своем роде обмен ролями, и они становятся родителями своих родителей. Это особенно верно для старших детей в семьях алкоголиков. Следовательно, отказаться от этого будет не только трудно, но и болезненно, и стыдно.
ВДА и стыд
Описание Алонсо и Рутана (1988) групповой терапии как предпочительного способа терапии стыда требует добавления некоторых дополнительных линий при работе с этим контингентом по нескольким причинам. Прежде всего, среди них — интенсивность и глубина стыда, который обычно испытывают дети, если их родитель — алкоголик. Дети не только интернализуют свой стыд, но они чувствуют себя загрязненными и ответственными за презрение сообщества и за позор всей семьи. Как пишет Хиббард (Hibbard, 1987): «Воспитание одним или более алкоголиками создает множество возможностей быть пристыженным ими в смысле иррациональной нарциссической травматизации, и это не уникально только для алкоголизма. Что уникально... так это глубокое чувство стыда за них, и сращение (или взаимонаправленность) этих стыдящихся Я- и объект-репрезентаций, сливающихся на разных стадиях психической структурализации» (стр. 784).
|
|
|
Как говорит Райс (Rice, 1988): «Если исцеление чувства вины — прощение, то исцеление стыда — принятие». Однако принятие можно пережить только если (и тогда), когда чувство стыда и события, послужившие причиной его активации, или привнесшие в это свой вклад, открыты другим «при свете дня». Стыд, по определению, предполагает, что нечто должно оставаться спрятанным. Проявление, дающее возможность ощутить принятие со стороны других, становится критически важным. Иногда выдвигаются аргументы о том, что подобную задачу легче осуществить в изначально приватной обстановке индивидуальной терапии. Но, как убедительно показали Алонсо и Рутан, именно поэтому так выгодно сделать это в контексте группы. Во-первых, это снимает негласное предположение о том, что этот маленький грязный секретик никогда не должен быть разделен с другими, а будет надежно прятаться ото всех, за исключением нескольких избранных, которые «обучены понимать». Второе и, пожалуй, самое главное — группа обеспечивает ВДА возможность прочувствовать глубоко запрятанные постыдные аспекты самого себя посредством идентификации с другим человеком, который делится таким же постыдным опытом, как и они. Принимая в другом то, что они не смогли бы принять в себе, они получают мост, позволяющий им пережить принятие других. Принцип, согласно которому, прежде чем человек может быть исцелен, он должен знать, что может помочь исцелению другого человека — это то, что Сирлз (Searles, 1973) определяет как «терапевтический симбиоз». Подобный опыт и осознание зачастую возможны только в групповой психотерапии. Это — душа и сердце процесса исцеления, и не только для ВДА, но и для алкоголиков и злоупотребляющих химическими веществами.
Глава 12. Характеристики ведущего
Существует большое количество переменных, влияющих на успешность групповой терапии. Среди множества воздействий, оказываемых на группу, ничто не сравнится по степени влияния и важности с такой неуловимой материей, как качества ее ведущего. Наиболее важные, неосязаемые, неспецифические воздействия, которые делают групповую терапию успешной, имеют отношение скорее к личности терапевта, нежели к тому, что он делает. Сказанное не означает того, что техники, образование и опыт не способствуют положительному результату. Любые формы успешной психотерапии (и индивидуальной, и групповой) невозможны без этих факторов, которые могут быть освоены студентом в процессе обучения. Неспецифические факторы удачной терапии включают в себя такие важные неосязаемые параметры, как заботливость, чувствительность и эмпатия. Возможно ли обучить кого-то способности находить в себе глубокий источник крайней заинтересованности и подлинного уважения к другому человеческому существу, если он не обладал этими личностными качествами до того, как приступил к интенсивному курсу обучения, чтобы стать компетентным профессионалом?
|
|
|
В своей книге «Искусство целителя» Эрик Касселл (Eric Cassell, 1985) поднял этот важный вопрос и призвал врача и терапевта сохранять свою роль целителя, который, по существу, является тем, кто видит пациента холистически, целостно, без выделения болезни в качестве отдельной сущности. Касселл настаивает на том, чтобы ведущий группы, терапевт и врач осознавали те воздействия, которые все формы болезни оказывают на пациента. С его точки зрения, заболевание вызывает ощущение отделенности, потерю чувства своего всеведения и возможности контроля. Эти сложности хорошо известны большинству компетентных и опытных групповых ведущих, но их зачастую трудно донести до терапевтов в процессе их обучения и тренинга. Фактически, Касселл спрашивает, возможно ли научить чувствительности. Он предлагает попытаться это сделать, несмотря на постоянно повышающиеся требования к техникам, теории и технологии.
Сегодня в лечении алкоголизма и наркомании проявляются те же самые проблемы, что и во всех областях медицинской помощи. Всё больший акцент ставится на технологичности, на методиках работы с большими группами, на многомиллионных (в долларах) объединенных цепочках госпиталей с периодически переводимым туда-сюда персоналом, бюрократической структурой и множеством специальностей — все эти факторы направлены на недопущение близких отношений между терапевтом и пациентом. Касселл, как и другие до него (например, Ялом, Полстер, Гулдинг, Орнштейн и Кохут) напоминает о важной вещи: если мы собираемся полнее извлечь пользу из этих технических новшеств и усовершенствований, нужно возвратить или оздоровить необходимую человеческую связь между пациентом и тем, кто обеспечивает ему уход и лечение.
|
|
|
Ценности ведущего группы
Ценности ведущего группы являются интегральной частью его (её) индивидуальности. И хотя то, что ценности и характеристики терапевта оказывают важное влияние на успех лечения, уже достаточно хорошо документировано, исследования в этой области ограничивались неаддиктивной популяцией. Короткий обзор этих исследований будет представлен позже в данной главе, несмотря на то, что этот материал не относится исключительно к групповой терапии алкоголиков и аддиктов. Большая часть этой информации может быть генерализована на все формы лечения, и, в частности, доказала свою полезность для ведущего группы аддиктивных пациентов. Характеристики терапевта даже более значимы при лечении злоупотребляющих алкоголем и наркотиками в связи с особыми обстоятельствами, связанными с двойным эффектом — самой групповой терапии и общих характеристик аддиктивного пациента. Во-первых, групповая терапия является намного более активным и построенным на взаимодействии способом лечения, чем индивидуальная. Вследствие этого, личность ведущего играет намного более значительную роль в удачном исходе лечения. Во-вторых, аддиктивный пациент нуждается в живом, воодушевляющем и активном ведущем. Прежде чем рискнуть предложить правдоподобное объяснение, почему это могло бы быть так, приведу один короткий пример из опыта автора на национальной конференции по проблеме алкоголизма с участием Ирвина Ялома и Отца Мартина, который поможет это прояснить.
В конце конференции, после того, как и Ялом и Отец Мартин представили равно превосходные, но совершенно несхожие однодневные мастерские, участники и ведущие были приглашены на «неформальный» вечер. Отец Мартин пришёл рано и вскоре после своего появления привлек довольно большую группу людей, которые сели вокруг него в «неформальный» кружок, смеясь, шутя и обмениваясь историями с очаровательным, похожим на гнома священником. Многие участники конференции были выздоравливающими алкоголиками и аддиктами (как и Отец Мартин, знаменитый своим обаянием, шармом и харизмой), и они очень стремились побыть с ним. Отец Мартин не разочаровал их, так как было очевидно, что он искренне наслаждался их компанией, и ему нравилось обмениваться анекдотами об алкоголизме, выздоровлении и духовности. Ялом прибыл пару часов спустя и тихо обошел приёмный зал, не замеченный множеством участников конференции. Наконец, он остановился и вежливо заговорил с несколькими людьми, которые интересовались его бестолковыми (obtuse), но всё же стимулирующими комментариями по поводу экзистенциальной психотерапии. Ялом был мил и учтив, но становилось очевидно, что участникам было слегка некомфортно в его присутствии. Временами он был немного неловок в социальном взаимодействии со многими из них. Зачастую маленькие группки людей могли, указывая «в направлении Ялома», тихо говорить между собой. Это выглядело так, словно они хотели приблизиться, но отходили подальше или вовлекали друг друга в разговор, делая вид, что пытаются глубже проникнуть в идею. Было очевидно, что что- то в Яломе пугало их, и, не сознавая этого, он не делал ничего для устранения их дискомфорта. Через полчаса или около того Ялом собрался уходить. Однако, он остановился ненадолго у собрания в углу комнаты, из которого периодически слышались громкие взрывы смеха. Он изумлённо взглянул, отчасти с любопытством, на католического священника, который занимал собравшихся историями и шутками. Поколебавшись немного, он вышел из комнаты так же тихо, как и вошёл. На один миг я перехватил взгляды обоих, и их разные личностные стили поразили меня своим ярким контрастом. Я задался вопросом: который из них мог бы добиться большего эффекта в лечении алкоголиков и аддиктов? Добрый, тихий, вежливый человек и проницательный интеллектуал или харизматичный, обаятельный, очаровательный эльф с искрящимися глазами и заразительным остроумием? Разумеется, каждый из них в равной степени мог предложить что-то важное. Но на кого выздоравливающий алкоголик или аддикт отреагирует лучше? В конце концов, основываясь на этом опыте, было очевидно, что особенности Отца Мартина гораздо более привлекательны для алкоголиков, чем те, которыми обладал Ялом.
Различные личностные характеристики, продемонстрированные Яломом и Отцом Мартином, представляют собой важную переменную в лечении аддиктивных пациентов. Во многих случаях особенности, олицетворяемые Яломом, для определённого типа пациентов будут предпочтительными. Разумеется, индивиды, которых преследуют навязчивые страхи, нуждающиеся в более инсайт-ориентированном подходе к лечению, будут испытывать трудности с терапевтом типа Отца Мартина. Достоверно подтверждён тот факт, что определённые пациенты лучше реагируют на определённый тип терапевта. То, насколько подходят друг другу терапевт и пациент, является, фактически, одним из самых существенных для удачного лечения факторов, и исследование этого феномена будет приведено позже в этой главе. Тем не менее, один терапевт не может быть всем для всех пациентов, как бы изощрен и харизматичен он ни был. Существуют определённые характеристики терапевта, которые с большей вероятностью вызовут положительную реакцию и у алкоголика, и у аддикта. Из-за природы характерологического дефицита, который обычно наблюдается у аддиктивных пациентов, предполагается, что характеристики, которые олицетворяет собой Отец Мартин, скорее произведут позитивный эффект, нежели те, которые представляет Ялом.
Из-за того, что так много аддиктов и алкоголиков страдает от характерологического дефицита, который обычно наблюдается при нарциссическом и пограничном состоянии (см. Главу 6), они должны постоянно бороться с чувствами скуки, омертвения и пустоты, которые грозят захлестнуть их.
Один кокаиновый аддикт очень точно описывал свою потребность получать некоторое возбуждение или «толчок» в своей жизни, так как без этого он ощущал себя мёртвым или пустым:
«Вы знаете, док, как чувствуют себя ваши ноги, когда они «онемели», пробыв в одном положении слишком долго — так, что в них прекращается кровообращение? Вы внезапно встаете и чувствуете, будто ваши ноги омертвели. Вы должны потопать ими по земле и побить их кулаком, чтобы начать снова чувствовать их. Вот что такое для меня кокаин. Без него я чувствую себя мертвым, как будто у меня нет кровообращения. Кокаин даёт мне толчок, удар, который помогает мне стать живым».
Многие терапевты не до конца сознают воздействие своей личности или системы ценностей на аддиктов и алкоголиков, старающихся найти некий альтернативный стиль жизни, который позволит им заполнить пустоту или преодолеть внутреннее омертвение. Аддикты и алкоголики подозрительны к тем, кого они воспринимают как мёртвых или пустых, в то время как те пытаются заставить их принять свои ценности. Большинство главных ценностей, присущих профессионалам среднего класса (т. е. откладывание удовольствия, контроль импульсов, рациональное мышление, тяжёлая работа, ответственность, и т. д. ) не являются такими же ценностями для большинства алкоголиков и аддиктов. В то время как профессиональный терапевт может смотреть на употребление алкоголя и наркотиков как на уход, аддикты и алкоголики видят свои отношения с алкоголем и наркотиками в совершенно ином свете. В отличие от профессионала, чья позиция зиждется на том, что наркотики и алкоголь — для тех, кто не может справиться с реальностью, аддикты считают, что реальность — для тех, кто не может справиться с наркотиками. Зачастую аддикты или алкоголики смотрят на многих профессионалов, как на унылых, мертвых или боязливых людей, которые не могут выносить собственного возбуждения из-за своей зажатости и безжизненности.
Аддикты и алкоголики часто придерживаются ценностей и стилей поведения, чуждых многим профессионалам, не имеющим подобных дефектов характера. Импульсивность, спонтанность, активность и возбуждение часто осуждаются профессионалами, как формы «отыгрывания», которые необходимо обуздать или модифицировать в процессе лечения. Для аддиктов и алкоголиков это компромисс, которого надо избежать любой ценой, потому что для них это — продажа своей души в обмен на состояние безжизненности, скуки и омертвения. Следовательно, терапевты имеют дело с пациентами, которые зачастую считают их унылыми и аспонтанными субъектами, которые продали свои души, чтобы «преуспеть» в мире.
Эта ситуация может еще осложниться, если терапевт придерживается позиции технической нейтральности. Нереагирующий терапевт активизирует бессознательные страхи уничтожения и небытия, связанные с примитивными идентификациями. Трансферентные искажения усиливаются, и аддикт вспоминает об унылых, безжизненных и дистантных родительских фигурах, которые пытались заставить его оправдывать свои ожидания. Сопротивление, следовательно, повышается, когда алкоголики и аддикты вынуждены взаимодействовать с терапевтом таким же образом, как им приходилось обращаться со своими не реагирующими родительскми фигурами. Вот почему им нужен сильный, возбуждающий Я-объект, способный их наполнить или стимулировать — так же, как это делают наркотики или алкоголь. Пассивный, не возбуждающий терапевт будет восприниматься ими лишь как еще один плохой объект, отказывающий, скучный и безжизненный. Аддикты ищут того, кого они могли бы идеализировать, модель или воплощение того, кем они могли бы быть. Если межличностные отношения могут их стимулировать, и они могут отождествиться с позитивными взглядами волнующего, живого терапевта, то они будут более позитивно реагировать на лечение. Это особенно важно на начальных стадиях лечения, потому что позволяет установить рабочий альянс. Аддиктам нужен кто-то волнующий и живой, кто будет служить образцом для них в их собственных попытках борьбы с опустошённостью и апатией, грозящими их поглотить.
Мастерсон (Masterson, 1981) в своей работе о пограничных пациентах выражает сходное мнение о важности личных качеств терапевта. Динамиками терапевта, которые, как считает Мастерсон, мешают эффективной терапии, являются: пассивность, компульсивность, подчиняемость и зависимость. Пассивный терапевт противоречит потребности пациентов в активной, реальной личности, которая может помочь им увидеть разницу между реальностью и ее внутренним искаженным образом. Субмиссивному (подчиняемому) терапевту нелегко конфронтировать пациентов, что приводит последних к мысли, что терапевту все безразлично. Компульсивный терапевт с большой вероятностью отреагирует гневом на гнев или отыгрывание вовне алкоголика или аддикта, поскольку, по мнению Мастерсона, компульсивность терапевта сама является защитой против его собственного гнева и потребности контролировать. Поскольку аддикты или алкоголики, которые с готовностью соглашались бы с требованиями лечения, встречаются очень редко, то терапевта, который легко гневается или чувствует себя фрустрированным, если пациент не делает того, что он хочет, ждут большие трудности в работе с этой популяцией. Зависимый терапевт, который нуждается в одобрении пациента, рискует повторить часть проблем развития последнего. Пациентам в процессе лечения нужно достичь сепарации, индивидуации и автономии. Они не должны подвергаться осуждению, даже если не соответствуют в точности ожиданиям терапевта. Все описанные характеристики будут также мешать терапевту исполнять роль модели (внешнего объекта), которую пациент мог бы интернализировать.
Терапевт как личность
Эрв Полстер, Ирвин Ялом, Карл Витакер и многие другие теоретики пространно писали о важности терапевта как личности, способствующей достижению позитивного изменения в процессе терапии. Ялом предполагает, что к тому, что одни интерпретации срабатывают, а другие нет, приводят именно личные качества терапевта. Изменение происходит в результате интерпретаций, которые сделаны в рамках правильных отношений. Если пациенты чувствуют, что их контролируют, относятся к ним свысока или обращаются с ними, как с объектом, они не получат пользы от интерпретации. Любое толкование, даже самое красноречивое, будет бесполезным, если пациент его не услышит. Естественность, заинтересованность, принятие и эмпатия важнее всех технических соображений, поскольку именно отношения служат той плодородной почвой, в которой техники могут пустить свои корни.
Эрв и Мириам Полстер считают, что личностность (personhood) терапевта является одним из ключевых элементов, которые помогают достичь изменения в психотерапии. Самые прекрасные терапевты — возбуждающие люди. Они имеют доступ к широкому диапазону человеческих эмоций. Они могут быть нежными или жёсткими, серьезными или весёлыми, смелыми или уважительно деликатными. Если пациенты проводят с ними достаточно времени, то, как считает Полстер, эти черты будут видны. Их пациенты будут ощущать кого-то, кто знает, как принимать, пробуждать, терпеть и фрустрировать. В конечном итоге, они научатся уважению к тому, что это значит — быть человеческим существом, которое может встречать сюрпризы и приключения, не скрывая черт своего характера, когда они проявляются.
Карл Витакер и Том Малоун (1953) различают три типа терапевтов. Они называют их так: Не-Терапевт, Социальный Терапевт и Профессиональный Глубинный Терапевт. У каждого из них абсолютно разные функции в терапии. Витакер и Малоун детально описывают их различные роли.
|
|
|
