Сложности в работе над личными планами.

Каждый из вышеприведённых примеров хорошо и ясно составленных планов можно легко превратить в межличностную работу здесь и сейчас. К сожалению, далеко не все члены группы столь кратко и быстро формулируют свои планы в такой хорошей и чёткой форме. Самая большая трудность, которую испытывают начинающие терапевты при работе над личными планами, состоит в их неспособности провести ее за десять-пятнадцать минут. Каждый план, если он хорошо сформулирован, не должен отнимать более одной — двух минут. Часто даже не сознавая, как это получилось, ведущие спохватываются, что целое занятие ушло только на обсуждение плана, или, ещё хуже, на обсуждение планов только половины группы. Иногда, если член группы с самого начала начинает слишком эмоционально обсуждать свой план, ведущему группы может оказаться сложно остановить его, из страха прервать или подавить откровенность и попытку человека поделиться своими чувствами. Ведущий никогда не должен позволять себе быть связанным какой бы то ни было техникой, и все-таки большинство участников нормально реагирует на мягкое прерывание. Например, ведущий может сказать:

«Это очевидно, Мери, что данная тема очень важна и болезненна для тебя. Но я бы хотел, чтобы ты пока остановилась, чтобы обсудить это со всей группой несколько позже. Сначала мне хотелось бы завершить проверку планов. Не согласишься ли ты взять на себя обязательство вернуться к этому снова, когда проверка планов закончится? »

Подобным ответом ведущий группы добивается сохранения целостности структуры группы, не компроментируя при этом отдельного ее члена. Более того, ведущий признаёт важность волнующей проблемы и получает твёрдое обещание, что она продолжит эту тему после того, как проверка планов будет завершёна.

Особенности стационарных терапевтических групп в больнице

Стационарное лечение — это не только надлежащее руководство группой, её членами и групповой динамикой. В связи с тем, что стационарные терапевтические группы проводятся в условиях лечебного учреждения с множеством самых разных составляющих лечебного процесса, которые, в свою очередь, имеют различные цели и соответствующий персонал для их реализации, групповая терапия, для того, чтобы вписаться в общую терапевтическую картину, должна быть обязательно адаптирована к этим условиям. В амбулаторных группах границы между группой и окружающим миром и обычно чётко обозначены. В стационарных же эти границы не четкие, а довольно размытые. Стационарная группа — это подсистема внутри более крупной системы больничного отделения, в условиях командного подхода к лечению. Отсутствие четких границ между группой и другими видами деятельности в больнице может превратиться в источник дополнительных сложностей для ведущего группы. Поэтому решение вопросов, связанных с определением четких границ — одна из важнейших задач для успешного лечения. Если бы не это, эту главу можно было бы закончить прямо сейчас, и ведущий должен был бы заниматься только конкретными вопросами, излагавшимися до сих пор. Однако, условия больничного учреждения и работа в команде требуют от ведущего и остального персонала сотрудничества друг с другом. Если этого не удается достичь, последствия для пациента могут быть весьма печальными. Примером крайнего проявления несогласованности мог бы быть случай, когда часть персонала требует, чтобы главной задачей было полное воздержание, в то время как некоторые другие украдкой проповедуют контролируемое потребление.

Ванничелли (Vannicelli, 1982) касается этих проблем, описывая специфические сложности, связанные с присутствием алкоголиков на групповой терапии. Для того, чтобы успешно преодолеть эти трудности в стационарном отделении, необходимо, по ее мнению, решить шесть ключевых вопросов:

«Нашим ведущим групп рекомендуется постоянно помнить о существенной разнице в защитных стилях алкоголиков и невротиков, и о том, как эти различия влияют на их взаимоотношения в группе. А именно, мы учитываем хорошо развитую способность алкоголиков ускользать от ограничений, а также смещать или рассеивать фокус работы. В отличие от работы с невротическими пациентами, чьи более четко сфокусированные тревоги обеспечивают мотивацию и направление для терапевтической работы, сильный, но рассеянный дискомфорт алкоголиков не выполняет таких функций. И действительно, очень часто их диффузные защиты делают работу в группе весьма затруднительной. А посему, обязанность обеспечить границы и фокус возлагается на ведущего. Для этого он должен быть в состоянии оказывать воздействие, не генерируя при этом большей тревоги, чем это необходимо — задача, которая может быть значительно облегчена, если ведущий знает наиболее вероятные в группах алкоголиков проблемы и имеет достаточную подготовку, чтобы с ними справляться.

Существует шесть ключевых моментов, которые необходимо как следует осмыслить, чтобы быть готовыми реагировать на них в не вызывающей, но твердой манере», (с. 19-20)

Вот эти шесть ключевых вопросов:

1. Ведущие группы должны быть готовы ответить на вызов и рассказать о собственном злоупотреблении алкоголем или наркотиками.

2. Контракт пациента с группой и контракт группы с больницей.

3. Путаница может возникнуть в ожиданиях от группы в тех случаях, когда ее члены участвуют одновременно в других видах групп (АА, образовательные группы и т. д. ).

4. Особые проблемы возникают в вопросе конфиденциальности из-за частых контактов ведущего с посторонними (не из числа персонала, с другими пациентами, работодателями, семьей и т. д. ).

5. Активные выходы ведущего для проведения интервенции, если это необходимо.

6. Защитные манёвры группы в отношении срока употребления алкоголя и (для реабилитационных групп) воздержания, и их последствия для группы, когда кто-то из ее членов срывается.

Откровенность ведущего в отношении употребления алкоголя и наркотиков

Ванничелли предупреждает, что ведущие могут ожидать вопросов о своём собственном употреблении алкоголя и наркотиков. Вместо того, чтобы избегать подобных вопросов или просто отвечать на них, не задаваясь вопросом об истинной подоплеке их постановки, ведущий должен исследовать мотивы любопытства пациентов. Для Ванничелли такое любопытство всегда подразумевает озабоченность: «А сможете ли вы меня понять и помочь мне? » Ответ, естественно, является палкой о двух концах. Если ведущий не употребляет алкоголь или наркотики, пациенты могут усомниться в том, что он в принципе может понять их состояние. Если терапевт выпивает изредка (вместо того, чтобы повторять свои рассуждения по поводу терапевтов, употребляющих наркотики и работающих в то же время с алкоголиками и наркоманами, я лучше сделаю ссылку на изложенное в Главе 9 и посоветую таким терапевтам не работать с этой категорией больных) и признаётся в этом членам группы, они, вероятнее всего, также поставят под сомнение способность контролируемо выпивающего человека помочь им. Ведущий, сам являющийся выздоравливающим алкоголиком или наркоманом, может стать источником утешения для одних членов группы и подозрительности для других, поскольку терапевт «не профессионал, а такой же выздоравливающий аддикт, как и я». Удовлетворительным ответом на подобный вопрос может быть следующее:

«Я думаю, что вы спрашиваете, желая знать, способен ли я помочь вам или понять вас, поскольку я имею подобную проблему (или не имею ее). Не могли бы вы рассказать больше о своих опасениях, и был ли в вашем прошлом кто-нибудь еще, кто вас не понял? »

Прозрачность в вопросах употребления алкоголя и наркотиков имеет очень важный смысл в лечении. Но проблема не ограничивается только этим. Ялом полагает, что ведущий должен быть более открытым в стационарной группе. Однако, многие из ограничений прозрачности терапевта, которые были приведены в Главе 4 для амбулаторной группы, также применимы и для стационарной. Самораскрытие терапевта наиболее уместно, когда помогает в достижении целей терапии. Прозрачность должна использоваться для обеспечения поддержки, принятия и ободрения. Задачей ведущего является не производство позитивных чувств, но обнаружение и идентификация реакций пациентов через избирательное самораскрытие. Пациент, со своей потребностью в поддержке и помощи, не получит никакой пользы от ведущего, который способствует проявлению фальшивых чувств или выражает недоверие и гнев по отношению к пациенту.

Групповой контракт

При работе со стационарными группами алкоголиков и наркоманов (A& D) будет полезно рассматривать групповой контракт как комплекс из трех основных составляющих. Первая из них касается проблемы воздержания. Очевидно, что эту цель преследуют в АА, и она проходит красной нитью через всю эту книгу. Вторая и третья составляющие этого контракта касаются специальных условий, характерных для стационарних групп, и в их основе лежат рекомендации Райса и Рутана (Rice и Rutan, 1981).

Ванничелли резюмирует важность групповой нормы воздержания следующим образом:

«Групповая норма, касающаяся употребления спиртного, должна быть четко определена в первом групповом контракте, указывая на то, что все члены группы будут работать на достижение абстиненции, и что любые сложности, с которыми они столкнутся в этой работе (в виде страхов того, что выпьют, или действительного употребления) будут обсуждаться с группой. Важность свода общих норм относительно того, что это значит — работать над одной общей проблемой алкоголизма — нельзя недооценивать. И даже если существуют некоторые разногласия по поводу того, является ли воздержание единственной подходящей целью для алкоголиков, смешивание пациентов с разными целями в одной группе подвергает целостность группы практически непреодолимой опасности. Поскольку члены группы не делятся своими представлениями о том, что значит для них «чувствовать улучшение», они оказываются неспособными оказать друг другу помощь в достижении выздоровления или оценить свое собственное состояние. Более того, поскольку сокровенным желанием почти каждого выздоравливающего алкоголика является то, что наступит день, когда он снова сможет выпивать, присутствие в группе участника, подыгрывающего этому желанию, может стать причиной тревоги, с которой справляются при помощи непродуктивных и экстремальных попыток обращения в свою веру (выступая в поддержку АА, абстиненции, и т. д. )». (1982, с. 29)