 |
Приложение №6. «Медицинская карта стационарного больного» (ф. № 003/у);. Заполните титульный лист (выделено). «Медицинская карта стационарного больного» (ф. № 003/у);
|
|
|
|
Приложение №6
(Задание для самостоятельной работы)
Изучите инструкции заполнения бланков - (документацию приемного отделения) см. приложения.
«Медицинская карта стационарного больного» (ф. № 003/у);
«Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации» (форма № 001/у);
«Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. № 025-2/у);
« Извещение о выявлении инфекционного заболевания» (ф. № 058/у);
" Журнал учета инфекционных заболеваний» (ф. № 060/у);
«Температурный лист» (ф. № 004/у).
Приложение №7
(«Медицинская карта стационарного больного» (ф. N 003/у)
Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация
форма № 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04. 10. 80 г. № 1030
наименование учреждения
Заполните титульный лист (выделено)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____
стационарного больного
Дата и время поступления _________________________________________________________________
Дата и время выписки ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Отделение _______________________________________ палата № ____________________________________
|
|
|
Переведен в отделение ____________________________________________________________________
Проведено койко-дней ____________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _________________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
________________________________________________________________________________________1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________ 2. Пол _______________________________________________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________
________________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
________________________________________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность _________________________________________________
______________________________________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
________________________________________________________________________________________
для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной ________________________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _______________________________________________________________
| Диагноз клинический |
| Дата установления | |||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||||
| _______________________________________ | ______________________ | ||||||
Стр. 2 ф. № 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: _______________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть),
всего - _____ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения | ||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| Оперировал | _____________ | ||||
14. Другие виды лечения _________________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями.
1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамматерапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами.
2. Паллиативное.
3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
№ _______ с _______ по ______ № _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ____________________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
|
|
|
18. Для поступивших на экспертизу-заключение ______________________________________________
19. Особые отметки ______________________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
___________________________ __________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. № 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. № 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. № 003/у
| Даты | ДНЕВНИК |
стр. 6 ф. № 003/у
Карта № _________________________________________________________________________________
Ф., И., О. больного, № палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. № 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
|
|
|
________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий: ________________________________________________________________________
Подпись врача _____________________
ИЗУЧИТЬ Инструкция по заполнению учетной формы №003/у
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследовании н назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др. ).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
|
|
|
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.
|
|
|
