 |
Прилоржение №8. Журнал. Учета приема больных и отказов в госпитализации. Приложение №9. Статистический талон. Для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
|
|
|
|
Прилоржение №8
(«Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации» (форма № 001/у)
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 001/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04. 10. 80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации
Начат "... " _________ 20 г. Окончен "... " _________ 20
| ЖУРНАЛ | ||
| Начат "... " _________ 19 г. | Окончен "... " _________ 19 | |
| N п/п | Поступление | Фамилия, И., О. | Дата рождения | Постоянное место жительства или адрес родственников, близких и N телефона | Каким учреждением был направлен или доставлен | Отделение, в которое помещен больной | |
| дата | час | ||||||
и т. д. до конца страницы
Ф. N 001/у
продолжение
| N карты стационарного больного (истории родов) | Диагноз направившего учреждения
| Выписан, переведен в другой стационар, умер (вписать и указать дату и название стационара, куда переведен) | Отметка о сообщении родственникам или учреждению | Если не был госпитализирован | Примечание | |||
| указать причину и принятые меры | отказ в приеме первичный, повторный (вписать) | |||||||
и т. д. до конца страницы
Приложение №9
«Статистический талон для регистрации заключительных
(уточненных) диагнозов» (ф. N 025-2/у);
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 025-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04. 10. 80 г. № 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
____________________________________________________ Пол ________
2. Адрес ________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Участок № _________ терапевтический, цеховой, педиатрический
(подчеркнуть).
4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает
(подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
5. Возраст ______________________________________________________
(для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
| 6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологических больных - характер и локализация | Впервые в жизни установ- ленный (отметить +) | |||
| _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ | _________________________
| |||
7. < *> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
< *> - Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в ф. № 025/у) проставляется новый диагноз.
оборотная сторона ф. № 025-2/у
8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при профилактическом осмотре (подчеркнуть).
9. < *> Вид травмы и отравления:
а) связана с производством:
в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;
б) не связана с производством:
бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7; дорожно-транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10; прочие - 11.
< *> - Заполняется только при травмах и отравлениях. Код - цифру обвести кружком.
"... " ___________________ 20... г.
Подпись ______________________
Инструкция по заполнению учетной формы № 025-2/у
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ
(УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
Талон заполняется на основании записей в листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного на все заболевания и травмы в нем записанные, кроме острых инфекционных заболеваний, учитываемых по извещениям (ф. № 058/у).
Талон заполняется в поликлиниках (амбулаториях) городских и сельских, для взрослых и детей, женских консультациях.
Примечание: в специализированных учреждениях (психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) талон не заполняется, в кожно-венерологических – заполняется на больных кожными заболеваниями.
В зависимости от системы организации работы в поликлинике талоны заполняются по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения по данным, переданных ему с приема медицинских карт амбулаторного больного.
На основании талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении (ф. № 071/у), и сводная ведомость впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм (ф. № 071-1/у) (отменены)
|
|
|
Приложение №10
(« Извещение о выявлении
инфекционного заболевания» (ф. № 058/у)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Медицинская документация
Форма № 058/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04. 10. 80 г. № 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз ______________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол _________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
_________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
улица ______________________________ дом № ________ кв. №________
_________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания __________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________
установления диагноза ________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы
______________________________________________________________
госпитализации _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. № 058/у
8. Место госпитализации __________________________________________
|
|
|
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _____________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр. ) в СЭС
__________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ______________________
Кто принял сообщение ______________________
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
Подпись пославшего извещение _____________________
Регистрационный № _____________ в журнале ф. № ___________________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ____________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз. Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
|
|
|
