 |
2. Диагностика. 2.1. Жалобы и анамнез. 2.2. Физикальное обследование. Возрастные показатели частоты пульса. 2.3. Лабораторная диагностика
|
|
|
|
2. Диагностика
2. 1. Жалобы и анамнез
· Рекомендовано выяснить обстоятельства и механизм травмы у всех пациентов, уделив особое внимание силе внешнего воздействия.
· Рекомендовано у всех пациентов уточнить характер боли в животе, а также наличие тошноты и рвоты.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, которая носит генерализованный характер. Висцеральный компонент боли во многом определяется раздражением диафрагмальной брюшины. Этим определяется иррадиация боли в левую половину грудной клетки и в левое плечо. Особенно выраженная болевая импульсация наблюдается при перемене положения ребенка. Возможны жалобы на тошноту и рвоту.
2. 2. Физикальное обследование
· Рекомендовано оценить общее состояние пациента
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При травме селезенки состояние может быть тяжелым и степень тяжести будет зависеть от класса повреждения органа и объема кровопотери.
· Рекомендовано у всех пациентов определить частоту пульса и измерить АД
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Частота пульса и величина кровяного давления являются важными характеристиками гемодинамики. Нормальное систолическое давление у детей в зависимости от возраста можно рассчитать по формуле: 90 мм. рт. ст. + возраст (в годах) х 2[10].
Физиологические показатели кровяного давления у детей различных возрастов (Pediatric Cardiology. 3 rd ed. Philadelphia, 1972) [3]
| Возраст | Среднее систолическое давление | Среднее диастолическое давление |
| Новорожденные | 80±16 | 46±16 |
| 6 мес. – 1 год | 89±29 | 60±10 |
| 1–2 года | 96±30 | 66±25 |
| 2–3 года | 99±25 | 64±25 |
| 3–4 года | 100±25 | 67±23 |
| 4 года–5 лет | 99±20 | 65±20 |
| 5-6 лет | 94±14 | 55±9 |
| 6-7 лет | 100±15 | 56±8 |
| 7-8 лет | 102±15 | 56±8 |
| 8-9 лет | 105±16 | 57±9 |
| 9-10 лет | 107±16 | 57±9 |
| 10-11 лет | 111±17 | 58±10 |
| 11-12 лет | 113±18 | 59±10 |
| 12-13 лет | 115±19 | 59±10 |
| 13-14 лет | 118±19 | 60±10 |
Возрастные показатели частоты пульса представлены в таблице
|
|
|
Возрастные показатели частоты пульса
(Nelson W. B. Textbook of Pediatrics. 14 th ed. Philadelphia, 1992) [3]
| Возраст | Нижняя граница нормы | Среднее | Верхняя граница нормы |
| Новорожденные | 70 | 120 | 170 |
| 1 – 22 мес. | 80 | 120 | 160 |
| 2 года | 80 | 110 | 130 |
| 4 года | 80 | 100 | 120 |
| 6 лет | 75 | 100 | 115 |
| 8 лет | 70 | 90 | 110 |
| 10 лет | 70 | 90 | 110 |
· Рекомендовано рассчитать индекс шока у всех пациентов с травмой селезенки
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Индекс шока определяется как отношение частоты пульса к систолическому кровяному давлению. Величина индекса шока зависит от возраста ребенка: > 1. 22 для детей в возрасте 4-6 лет, > 1 – 6-12 лет, > 0. 9 - 13 лет и старше. Повышение индекса шока коррелирует с тяжестью травмы, необходимостью в гемотрансфузии в первые 24 часа после травмы, более длительной госпитализацией в палате реанимации и интенсивной терапии и с более тяжелой степенью повреждения селезенки [11, 12].
· Рекомендовано осмотреть пациента, обратив особое внимание на его положение и наличие кровоподтеков в левом боку.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Объективным свидетельством повреждения селезенки является вынужденное положение – на левом боку с приведенными к животу бедрами. Висцеральная болевая импульсация усиливается при перемене положения тела пострадавшего. При этом он стремится занять прежнее положение – симптом Б. С. Розанова (Ваньки-встаньки). Такая реакция наблюдается при попытке уложить ребенка сидящего. Симптом объясняется висцеральным компонентом боли за счет раздражения диафрагмальной брюшины. Возможно наличие кровоподтеков в левом боку (симптом Грея Тернера) или в области пупка вследствие пропитывания кровью тканей брюшной стенки (симптом Коллена).
|
|
|
· Рекомендовано всем пациентам проведение пальпации и перкуссии живота
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Боль, локализованная в верхнем квадранте живота, иррадиирует в левую половину груди или левое плечо - симптом Кера, который наблюдается в 15-75% случаев [2]. Можно отметить вздутие живота (симптом Гейнеке-Лежара), которое патогенетически связано с дилятацией кишечных петель в ответ на их раздражение. Напряжение мышц передней брюшной стенки носит преимущественно локальный характер и определяется в левом подреберье. Болезненность при пальпации живота определяется у большинства пациентов. Перкуссия позволяет обнаружить скопление крови в боковых каналах брюшной полости. Одним из признаков наличия свободной крови является смещение перкуторной тупости в боковых каналах при изменении положения тела пациента (симптом Питтса-Беленса-Томайера).
2. 3. Лабораторная диагностика
· Рекомендовано всем пациентам выполнить анализ крови с определением концентрации Hb, количества эритроцитов, величины Ht
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Изначально не наблюдается существенных различий по количеству эритроцитов, содержанию Hb и величины Ht, что говорит о том, что указанные показатели не являются ранними и специфическими признаками, что следует иметь в виду при выборе тактики лечения.
|
|
|
