Ответственность хирургов за профессиональные ошибки И правонарушения

Здравоохранение в СССР является одним из самых выдающихся достижений Советского государства. Оно стоит на страже здоровья народа, готово оказать помощь любому гражданину, если в этом возникнет необходимость. Советскому здравоохранению, медицин­ской науке присуще постоянное совершенствование, применение в лечебной практике всего прогрессивного, наиболее эффективного, всего того, что может быстрее вернуть больному здоровье и трудо­способность.

Содержание и сущность здравоохранения в СССР не могут никоим образом сравниваться с содержанием и сущностью здравоохранения в капиталистических странах и особенно в США, где медицине при­сущи все черты коммерческих предприятий. Широко рекламируемая так называемая этика врачей в капиталистических странах яв­ляется той ширмой, за которой делаются попытки скрыть не только алчность и жажду наживы, но и нередко ошибки в лечении больных, а иногда и преступления, допускаемые в их отношении, которые порой стоят им жизни или окончательной потери здоровья.

Этика советских врачей — это этика строителей коммунизма. Она исходит из принципов, провозглашенных на XXII съезде КПСС, — человек человеку — друг, товарищ и брат. Эти прин­ципы определяют морально-этические основы деятельности совет­ских врачей. Советские врачи отдают все силы на то, чтобы их работа была совершенной. Они хорошо понимают, что ошибки во врачебной деятельности не только причиняют вред больному, но и подрывают доверие к медицинской науке и советскому здравоохранению. Со­ветские врачи сознают высокое значение врачебного долга, поэтому они открыто признают свои ошибки, обсуждают их во врачебном кол­лективе, что помогает избегать их в дальнейшем и тем самым способ­ствуют улучшению медицинской помощи населению.

Говоря о врачебных ошибках, следует учесть, что ошибки в хи­рургической практике обычно особенно тяжелы, а иногда и трагичны. Порою за ошибки в работе хирурги привлекаются к адшшистратив-

ной или даже судебной ответственности. Правда, многие из жалоб на хирургов признаются необоснованными, а действия врачей в этих случаях правильными.

Производить хирургическую операцию имеет право лицо, имею­щее высшее медицинское образование, т. е. только врач. Хирурги­ческая операция почти всегда таит в себе определенную опасность, возможности неожиданных тяжелых осложнений, последствий и не­удач. Долг хирурга — сделать все от него зависящее, чтобы избе­жать их.

В процессе своей деятельности врач-хирург может иногда до­пустить ошибку. Главным судьей поступков советского врача, его профессиональных действий и ошибок является его совесть, правиль­ное и глубокое осознание своего долга. Однако, кроме ошибок, воз­можны и противоправные действия, вступающие в конфликт с зако­ном, действия, за которые предусматривается административная или уголовная ответственность.

Из многочисленных предложенных классификаций ошибок, упу­щений и т. п. в деятельности медицинских работников наиболее при­емлемой с медицинской и юридической точек зрения является клас­сификация Ю. С. Зальмунина (1949). Согласно этой классификации следует четко различать: умышленные преступления, неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и несчастные случаи.

К умышленным преступлениям относятся: незаконное производ­ство аборта, неоказание помощи больному, выдача подложных ме­дицинских документов, недопустимые эксперименты на людях и др.

В основе неосторожных действий медицинских работников ле­жит халатность, небрежность, самонадеянность, легкомыслие. Сле­дует подчеркнуть, что все эти действия подлежат, как правило, уголовной ответственности. Сюда относятся: несвоевременная или неосуществленная госпитализация больных, неполноценное обследо­вание больных и невыполнение специальных диагностических ис­следований, недостаточный уход и наблюдение за больными, неудов­летворительная подготовка и небрежное выполнение операций и других лечебных мероприятий, и др. К этой же категории относятся и невежественные действия врачей, которые выходят за рамки поня­тия врачебной ошибки и при определенных условиях квалифици­руются как должностное преступление (ст. 172 УК).

Вопросом большой важности является правильная оценка вра­чебных ошибок, создание правильных представлений о их происхож­дении, о дефектах, допущенных при лечении больного и проведении хирургической операции, и т. п. Решение этих вопросов является правом и обязанностью только специалистов медиков.

Врачебные ошибки многие определяют как добросовестное за­блуждение врача, когда допущенные им промахи возникли при доб­росовестном отношении к своим обязанностям. В основе ошибок лежит несовершенство врачебных знаний, методов диагностики и лечения. Только при таком определении можно провести дифферен-

циальный «диагноз» между врачебной ошибкой и другими врачебными правонарушениями (М. И. Авдеев, 1960; И. В. Давыдовский, 1928, 1959; Ю. С. Зальмунин, 1950; Н. И. Нижегородцев, 1928; И. Ф. Огар­ков, 1966, и др.). Такое определение категорически исключает умы­сел при совершении ошибочных действий и, кроме того, элементы противоправности. Здесь имеется в виду заблуждение, приведшее хотя и к неправильным действиям врача при лечении больного, но производившимся им с единственным желанием оказать помощь ему. Естественно, что при лечении больного заблуждение врача, даже добросовестное, которое приводит к ошибке в диагнозе или лечении (в том числе и при производстве хирургической операции), может стоить больному очень дорого, иногда жизни. Кроме добросовестного заблуждения, следует иметь в виду и «заблуждение по невежеству» (М. И. Авдеев).

Если не сделано все для того, чтобы избежать возможных оши­бок, нельзя говорить о добросовестном заблуждении, об ошибке. В этом случае речь должна будет идти о неправильном отношении врача к исполнению своих служебных или профессиональных обя­занностей.

Естественно, что при суждении о причинах допущенных ошибок и насколько было легко их избежать должна проявляться предель­ная осторожность. Здесь всегда следует помнить о широте вариа­бельности клинических форм одного и того же заболевания, парал­лелизме симптомов при различных заболеваниях, сложности диагно­стики в этих случаях. Следует также помнить то, что мастерство врача в вопросах диагностики, лечения и различных медицинских манипуляций является результатом научных знаний и длительности практики. Квалификация врачей не может быть одинаковой. Орга­низация здравоохранения в СССР в настоящее время такова, что любой врач, усомнившийся в правильности поставленного им диаг­ноза или назначенного лечения больному, имеет возможность полу­чить должную консультацию. Только ложное самолюбие и перео­ценка собственной личности в ряде случаев могут помешать ему осу­ществить это.

Наконец, следует иметь в виду и так называемые несчастные слу­чаи в медицинской практике. Надо признать, что таким несчастным случаям в литературе уделено, к сожалению, мало внимания, хотя они, несмотря на прогресс медицины, иногда все еще встречаются в медицинской практике. Сюда относятся лишь те случаи, когда на основе современных знаний совершенно невозможно было предусмот­реть и предупредить то или иное осложнение или даже роковой ис­ход: так, например, смертельный исход во время наркоза, который давался в полном соответствии с правилами и требованиями со­временной анестезиологии; те или иные осложнения, зависящие от необычных морфологических особенностей, врожденных аномалий и т. п.

Практика административных и следственных расследований «вра­чебных дел» показывает, что чаще всего речь идет о случаях, связан-

ных с лечением хирургических больных и более чем в 99 % закончив­шихся смертью. Часто смерть ставят в связь с операцией, обвиняя хирурга в неправильных действиях при ее производстве. Рассмотрим, как обстоит дело с разбором ошибок в таких случаях.

Известно, что трупы больных, умерших в стационарах, подвер­гаются патологоанатомическому, а в ряде случаев и судебно-меди­цинскому исследованию. На секции устанавливается правильность прижизненного диагноза, а следовательно, и зачастую правильность лечения больного.

Глубокий анализ данных историй болезни и секции на клинико-анатомических конференциях больницы, куста больниц или лечеб­ных учреждений позволяет установить в конечном итоге причины допущенных ошибок в диагнозе или лечении. Оценивая в этом свете серьезность значения патологоанатомических конференций, Мини­стерство здравоохранения СССР предусмотрело в специальном при­казе (№ 4 от 3 января 1952 г.) перечень возможных причин, которые могут послужить поводом к диагностическим ошибкам.

При разборе случаев смерти хирургических больных необходимо обсуждать следующие вопросы: 1. Была ли показана операция, и если она не произведена, то почему? 2. Какова техника операции (на основании описания операции в истории болезни и данных сек­ций)? 3. Причина смерти больного? 4. Что сделано хирургом для того, чтобы предотвратить смертельный исход (ведение послеоперацион­ного периода).

Глубокое изучение данных клиники и секции, товарищеский де­ловой разбор допущенных ошибок, строго научная оценка послед­них позволяют в значительной мере предотвратить их в дальнейшей практике. Было бы далеко неправильным обсуждение допущенных ошибок на клинико-анатомических конференциях и заседаниях ле­чебно-контрольных комиссий вести только с академических пози­ций. В тех случаях, когда ошибки явились результатом упущений, которые можно было избежать, когда имел место «брак» в работе хи­рурга, — одного академического разбора мало. Здесь необходимо не только обсуждение, но и осуждение моментов, которые послужили поводом к ошибке и вызвали тяжелые последствия. После тщатель­ного и всестороннего обсуждения допущенной ошибки должен быть решен очень сложный и важный вопрос о характере ответственности врача, допустившего ошибку. В зависимости от конкретных условий каждого случая с учетом личности врача этот вопрос решается по-разному. Здесь необходимо провести иногда трудно уловимую гра­ницу между несчастным случаем, возможность которого при совре­менном уровне медицинских знаний предвидеть и предупредить было невозможно, и между дисциплинарным проступком или даже пре­ступлением, так как далее речь пойдет об административной (дисцип­линарной) или судебной ответственности врача.

Уголовное законодательство РСФСР специально предусматривает уголовную ответственность медицинского персонала двумя статьями. Это 116-я и 128-я статьи Уголовного кодекса РСФСР 1960 года.

Статья 116 гласит: «Незаконное производство аборта врачом наказывается лишением свободы на срок до одного года, или исправи­тельными работами на тот же срок, или лишением права заниматься врачебной деятельностью.

Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования, наказывается лишением свободы на срок до двух лет или исправительными работами на срок до одного года.

Действия, предусмотренные частями первой и второй настоящей статьи, совершенные неоднократно или повлекшие за собой смерть потерпевшей или иные тяжкие последствия, наказываются лишением свободы на срок до восьми лет.

Статья 128. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать по закону или по специаль­ному правилу, наказывается исправительными работами на срок до одного года, или штрафом до ста рублей, или общественным порица­нием, либо влечет применение мер общественного воздействия.

То же деяние, если оно повлекло или заведомо могло повлечь смерть больного или иные тяжкие для него последствия, — наказы­ваются лишением свободы на срок до двух лет с лишением права за­ниматься профессиональной деятельностью на срок до трех лет».

Естественно, что две статьи, содержание которых было приведено выше, не предусматривают всех возможных уголовно-наказуемых действий врачей, поэтому суд квалифицирует противоправные дей­ствия врачей и по другим статьям кодекса, когда речь идет о злоупо­треблении правами или служебным положением врачом. Действия его в этих случаях квалифицируются по статье 170 УК РСФСР. Когда в действиях врача имеет место халатность, его привлекают к ответ­ственности по 172 ст. УК РСФСР.

В правовом отношении хирургические операции могут быть пра­вомерными и противоправными. Мы считаем, что к правомерным опе­рациям следует отнести: показанные больным лечебные, восстанови­тельные и косметические операции. К неправомерным (преступным) операциям следует отнести: производство заведомо непоказанных операций, производство операций с допущением элементов халат­ности, небрежности, проведение на больном (без его ведома) официаль­но не разрешенной экспериментальной операции.

Когда возникает речь об ответственности врачей-хирургов, при­нято говорить также об их праве производить операцию без согласия больного. Статья 35-я Основного законодательства СССР и союз­ных республик о здравоохранении гласит: «Хирургические опера­ции производятся и сложные методы диагностики применяются с согласия больных, а больным, не достигшим шестнадцатилетнего воз­раста, и психически больным — с согласия их родителей, опекунов или попечителей.

Неотложные хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются врачами без согласия самих боль­ных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех исключительных случаях, когда промедление в установлении диаг-

ноза или проведении операции угрожает жизни больного, а полу­чить согласие указанных лиц не представляется возможным».

Таким образом, допускается возможность такого положения, ког­да даже жизненно показанные хирургические операции не могут быть выполнены. Это может случиться, когда больной отказывается от операции, когда родители или опекуны несовершеннолетнего больного не дают согласия на ее производство.

В последнее время было много сказано и написано за и против права хирурга в необходимых случаях производить операцию без согласия больного, родителей или опекунов больного ребенка во имя спасения жизни. Практика показывает, что хирурги по при­званию, настоящие врачи, смотрят на это так: там, где операция не­обходима, а больной не решается на нее, врач, относящийся не фор­мально к своим обязанностям, должен сделать все, чтобы больной дал согласие на операцию. Когда речь идет об операции у ребенка, умелый подход хирурга к родителям, опекунам также приводит к положи­тельным результатам. Кстати, судебные дела по обвинению хирур­гов за операции без согласия больного бывают исключительно редко, а дела в связи с тем, что хирург не проявил хирургической актив­ности там, где операция была показана, встречаются куда чаще.

Каждый раз, когда в органы следствия поступают жалобы с прось­бой привлечь врача к уголовной ответственности, органы следствия изучают и учитывают очень полно все обстоятельства дела, широко используют материалы высокоавторитетных судебно-медицинских экспертных комиссий. Ни один врач в СССР не может привлекаться к уголовной ответственности без санкции на то прокурора союзной или автономной республики, края, области, в зависимости от того, где произошло происшествие. В Москве, Ленинграде врачи могут при­влекаться к уголовной ответственности с санкции прокуроров города.

Среди основных и принципиальных вопросов, интересующих ор­ганы следствия при назначении судебно-медицинской экспертизы по врачебным делам, является такой — насколько и как отразились те или другие действия или бездействия врача на исход заболева­ния. Ответ на этот вопрос не всегда прост, очень часто на него отве­тить категорически не представляется возможным.

Например, больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии, показана была срочная операция, однако врач не оперировал. На вопрос, спасла ли бы его операция — дать ответ нельзя. Можно сказать только, что операция была показана.

Несколько проще обстоит дело с ответами на вопросы, связанные с неправильными действиями врача, ошибками при проведении опе­рации, лечении, бездеятельностью и др. Здесь ответы на вопросы могут быть вполне категоричными. Когда перед экспертами ставится вопрос о различных недопустимых поступках и действиях врача (вы­дача незаконных медицинских документов), дело обстоит намного проще, ибо факты говорят сами за себя.

Врачебным и особенно хирургическим ошибкам посвящена весьма большая литература (И. И. Греков, 1926; И. В. Давыдовский, Н. И. Краковский, 1957, 1959; В. А. Оппель, 1926; Grossen, 1922; Neygebaner, 1900; Thorek, 1943, и др.). Врачебные дела, с точки зре­ния поводов и причин их возникновения, изучались многими судеб­но-медицинскими экспертами.

Наш многолетний опыт судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам позволил классифицировать их по поводам воз­никновения на следующие группы: 1. Недостаточная или низкая квалификация врача, а в отдельных случаях явное невежество, про­явленное при лечении больного. 2. Дефекты организации помощи больным, послужившие причиной неполноценного лечения. 3. Пере­оценка жалобщиками возможностей врача при оказании помощи неко­торым категориям больных. 4. Непредвиденные осложнения при лекарственной терапии, обезболивании, переливании крови; не­предвиденные осложнения и повреждения при хирургических опера­циях, медицинских манипуляциях; оставление инородных тел в ранах и полостях. 5. Формальное, бездушное, неврачебное отно­шение к больному. 6. Действия явно неправомерного характера, в совершении которых врач отдавал себе отчет. Разберем коротко последовательно указанный перечень поводов возникновения вра­чебных дел.

Недостаточная, низкая квалификация, врача или даже явное неве­жество, проявленное при лечении больного. Неквалифицированные, необоснованные действия хирурга или бездеятельность там, где нужны срочные действия, могут быть поводом к возникновению вра­чебных дел. Нужно заметить, что обвинения хирургов в неквалифи­цированных действиях или бездействии занимают ведущее место среди жалоб, предъявляемых к врачам в случаях неудач при лече­нии больных. Здесь, правда, следует заметить, что только единич­ные жалобы оказываются обоснованными. Организация хирургиче­ской помощи в СССР, в частности расстановка хирургов в больни­цах, гарантирует квалифицированное хирургическое лечение, в том числе и при срочных вмешательствах. Причинами жалоб являются не всегда правильные представления населения о возможностях врача при лечении больных.

Наряду с этим при лечении больных возможны ошибки, связан­ные с недостаточной компетенцией врача в каком-либо частном во­просе или недостаточной общемедицинской подготовкой. В этих случаях говорить о преступлении не приходится. Многое зависит от опыта, стажа, характера повседневной работы и т. п. Однако именно недостаточно высокая квалификация врачей, и в первую очередь хирургов, бывает нередкой причиной ошибок в диагностике и лечении.

Дефекты организации помощи больным, послужившие причиной неполноценного лечения. Дефекты организационного порядка в ра­боте учреждений здравоохранения поводом к возникновению вра­чебных дел бывают редко, хотя те или иные дефекты в организации

хирургической (особенно — неотложной) помощи являются далеко не редкостью. Однако, к большому сожалению, эта сторона вопроса остается чаще всего в тени, разбирается только поведение врача, неправильным действиям которого во многом способствовала пороч­ная организация работы в том учреждении, в котором он работал. Примером может служить следующий случай из практики.

В один из ведомственных стационаров была привезена больная в крайне тяжелом состоянии по поводу внематочной беременности. В госпитализации ей отказали, так как главный врач дал указание — ни при каких обстоятель­ствах «со стороны» никого не принимать. Такая «организация», конечно, заслу­живает самого серьезного осуждения. Врач понес наказание. Он должен был, несмотря на «приказ» главного врача, принять больную и оперировать ее.

Примером организационных неполадок могут быть и случаи, когда в стационаре нет необходимых лекарств, перевязочных средств, аппаратуры; меры для получения их не принимаются; лечение из-за этого проходит не на высоком уровне. Это дефекты организационного характера.

Переоценка жалобщиками возможностей врача при оказании помо­щи некоторым категориям больных. Одной из частых причин воз­никновения врачебных дел является неосведомленность и дезинфор­мация населения о пределах возможностей в оказании медицинской помощи. Как правило, такие обвинения исходят от родственников больных и прежде всего — после смерти их близких на операционном столе или после операции. В этих случаях тщательный анализ всех материалов дела (история болезни, акт исследования трупа, другие медицинские документы, показания свидетелей, лечащих врачей и т. n.j решает вопрос о правильности лечения, о наличии или отсут­ствии каких-либо действий со стороны врачей, вредно отразившихся на состоянии больного.

Непредвиденные осложнения при лечении больных лекарствами в ряде случаев связаны с индивидуальной чувствительностью к ним, аллергическими реакциями на введение их в организм. Здесь уместно вспомнить редкие случаи индивидуальной чувствительности к ново­каину, к пенициллину при наличии сенсибилизации к ним и т. п. Мнение квалифицированной экспертной комиссии с участием фар­макологов в таких случаях проливает свет на причины тяжелых последствий, устанавливает, в какой мере их можно было избежать. В ряде случаев в процессе оказания помощи больному тяжелые по­следствия могут возникнуть в связи с переливанием крови. Это может зависеть от переливания крови несовместимой группы, может быть результатом резус-несовместимости и переливания гемолизированной крови. Судебно-медицинские экспертные комиссии, изучив все об­стоятельства, связанные с переливанием крови, устанавливают ха­рактер дефектов и неправильных действий, допущенных врачом при переливании крови.

Особое место занимает вопрос о тяжелых последствиях в связи с введением больным не тех лекарственных веществ, которые были назначены, введением явно токсических или смертельных доз. Каж-

дый такой случай требует самого серьезного изучения в смысле ус­тановления всех обстоятельств, приведших к тяжелой ошибке.

Во избежание ошибок врач каждый раз перед введением лекар­ственных веществ обязан проверить, что вводимое им вещество явля­ется тем, которое назначено больному, и вводится в соответствующей дозе. Обычно при этих несчастных случаях серьезная вина падает на долю медицинских сестер. Они могут допустить путаницу, на­брать в шприц не то вещество. Однако важно иметь в виду, что их работа зависит от степени требовательности врача. Примером яв­ной безответственности врача при введении анестезирующего сред­ства может быть следующее.

Врач перед бужированием уретры по поводу стриктуры при помощи шприца и катетера ввел больному в уретру раствор дикаина, в десять раз превышающий допустимую концентрацию. Смерть наступила мгновенно. Врач знал хорошо, как применяется дикаин, имел большой опыт работы в урологических стацио­нарах. Вводя раствор, он не посмотрел на этикетку флакона. Это было проявле­нием халатности. Повинна в несчастном случае была и медицинская сестра, помогавшая врачу.

Нам пришлось наблюдать несколько случаев, когда при операции вместо новокаина в качестве «обезболивающего» раствора в ткани вводился раствор хлористого кальция с последующим возникнове­нием обширных некрозов, потребовавших длительного лечения, а в одном случае закончившимся гибелью больного от сепсиса.

Как известно, хирургические операции всегда таят в себе опреде­ленную долю опасностей. Среди них имеются и такие, когда причи­нение повреждений во время операции невозможно было предвидеть. Об этих.непредвиденных ошибках, опасностях и осложнениях в хи­рургии подробно говорилось в предшествующих главах настоящей книги. Их необходимо расследовать и изучать с точки зрения того, насколько они были непредвиденными, оправданными, не являлись ли результатом небрежности, отсутствия опыта и, наконец, невеже­ства.

Примером непредвиденных осложнений при хирургических опе­рациях могут служить повреждение сосудов сердца при инъекции адреналина в мышцу сердца, воздушная эмболия при повреждении вен, а также другие повреждения, предвидеть которые хирург не мог, такие, которые меньше всего можно ставить в связь с недоста­точной квалификацией хирурга или отсутствием у него опыта.

Кроме непредвиденных осложнений, следует, очевидно, кос­нуться и оставления инородных тел в операционной ране (сал­фетки, тампона, хирургического инструмента и др.). Каждый слу­чай необоснованного оставления инородного тела в операционной ране должен быть предметом обсуждения на конференциях врачей и медицинских сестер. Иногда острота, драматизм отдельных моментов в процессе операции могут создать ситуацию, когда и очень опытный хирург может оставить инородное тело в ране отнюдь не по халат­ности. Ход и качество операции немало зависят от психического рав­новесия хирурга.

Как и заведомо противоправные действия врача, формальное, халатное, бездушное, неврачебное отношение к больному в практике советского здравоохранения — явление крайне редкое. Это понятно, так как оно стоит в резком противоречии с этикой и моралью совет­ского врача. Но, тем не менее, такие случаи все же возможны. Приме­ром неврачебного отношения к больным может служить следующий случай.

Пункт неотложной помощи принял вызов больного Ю. Прибывший через 35 минут врач поставил диагноз «обострение хронического холецистита» и сделал инъекцию промедола. Через 6 часов больного посетил участковый врач, запо­дозривший наличие пищевой интоксикации. Несмотря на тяжесть состояния больного и столь грозный диагноз, врач не побеспокоился не только о госпита­лизации больного, но даже о необходимых исследованиях и консультациях. Назначив лекарства, врач порекомендовал больному, если боли усилятся, обратиться в «неотложную помощь». На следующий день состояние больного ухудшилось. Был вызван врач неотложной помощи, который поставил третий диагноз — «острый аппендицит с подозрением на перфорацию» и в машине скорой помощи направил больного в хирургическое отделение. Несмотря на диагноз и тяжесть состояния больного, его заставили пешком дойти от машины до приемного покоя, где он около часа ждал осмотра дежурным хирургом. Послеоперационный период протекал крайне тяжело, и вскоре больной скон­чался от разлитого перитонита.

К действиям явно неправомерного характера в медицинской прак­тике следует в первую очередь отнести такие, которые предусматри­ваются специальными статьями уголовного кодекса (неоказание по­мощи больному и др.)- Явно противоправным будет и проявление невнимательности, халатности, небрежности, преступной самона­деянности и т. п. при лечении больных и, в частности, при производстве хирургических операций. Сюда относятся, например, несоблюдение правил асептики; оперативное вмешательство (без наличия жизненных показаний к этому), стоящее вне пределов умения и опыта данного хирурга; применение опасных и неапробированных методов лечения и т. п. Противоправным является проведение необоснованных (неподготовленных) экспериментов на больных.

Действия явно неправомерного характера, в совершении которых хирург отдавал себе отчет, как причина возбуждения уголовных дел встречаются исключительно редко. Это понятно, так как совет­скому врачу чуждо пренебрежение своим долгом, недисциплиниро­ванность в труде. Именно поэтому каждый случай заведомо неправо­мерных действий врача вызывает протест и возмущение врачебной общественности. Лица, допускающие заведомо противоправные дей­ствия в медицинской хирургической практике, должны лишаться права заниматься ею.

В заключение следует сказать, что врач, целиком отдающий себя избранному благородному делу, предпринимающий все возможное для из лечения больного, никогда не подвергнется судебному пресле­дованию.

ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Правильная организация хирургической помощи в любом меди­цинском учреждении является одним из самых важных и непремен­ных условий ее высокого качества и эффективности. Между тем раз­нообразные недочеты и ошибки в организации этого важного вида специализированной медицинской помощи населению встречаются часто (Н. И. Краковский, М. И. Кузин, 1968; П. В. Рыжов, 1959; В. С. Савельев, 1968; В. И. Стручков, 1959; Б. М. Хромов, 1960, и др.).

Основной причиной ошибок, допускаемых в организации хирур­гической помощи, является полное или частичное незнание основных принципов и элементов этой организации в различных хирургиче­ских учреждениях (амбулатории, поликлиники, стационары); это в свою очередь зависит от явно недостаточного внимания к этим важ­ным вопросам при подготовке врачей и крайней скудости литера­туры по организации хирургической помощи.

Учитывая особую важность организационных вопросов и недо­статочное знакомство широкого круга врачей-хирургов с ними, здесь будет уделено особое внимание основным вопросам организации хирургической помощи в различных учреждениях и ошибкам, до­пускаемым при этом.

Помещения для хирургической работы, их планировка, устрой­ство и оснащение. При организации различных помещений, пред­назначенных для хирургической работы в амбулаторно-поликлинических или больничных учреждениях, нередко допускается немало ошибок: недостаточный или неправильный состав (набор) помещений, их малая площадь, дефекты планировки, устройства, оборудования и многое другое. Остановимся на описании некоторых из указанных ошибок.

Амбулаторно-поликлинические учрежде­ния (амбулатории, поликлиники, медико-санитарные части). Объем деятельности хирургического отделения или кабинета поликлиники, а следовательно, состав его помещений, оборудование и штаты за­висят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачеб­ных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому). Согласно приказу министра здравоохранения СССР № 321 (20/VI 1960 г.), хирургическое отделение городской поликлиники должно иметь типовой набор помещений. К этому набору помещений целе­сообразно добавить комнату для кратковременного пребывания не­которых больных после амбулаторных операций. В амбулаториях сельских больниц существующие нормативы предусматривают сле­дующий минимальный набор помещений для приема хирургических больных: в участковой больнице — кабинет хирурга и перевязочную, а в районной больнице, кроме этого, еще и операционную.

При наличии в амбулатории или поликлинике лишь одного ка­бинета хирурга и перевязочной они должны располагаться рядом, сообщаясь между собой дверью и имея выходы в ожидальню. При

большем количестве помещений в хирургическом отделении поли­клиники возможно различное их расположение. При любой пла­нировке будет ошибкой, если кабинеты хирурга для приема боль­ных не расположены рядом с перевязочной и не сообщаются с ней дверью.

Под кабинет хирурга должна отводиться светлая ком­ната, площадью 10—15 л2 и оборудованная всем необходимым для приема больных. В этом отношении следует в основном придержи­ваться существующих официальных табелей оснащения медицин­ских учреждений, дополняя их новыми образцами аппаратуры, ин­струментария и проч. Разумеется, что врачебные кабинеты, предназ­наченные для специализированных приемов (кабинет травматолога, уролога, онколога), должны дополнительно пополняться соответст­вующим оборудованием.

Частой ошибкой является отсутствие хотя бы небольшой ком­наты для кратковременного пребывания больных после некоторых амбулаторных операций, произведен­ных, например, под общим обезболиванием.

Крупной ошибкой в организации и работе амбулаторно-поликлинических учреждений является отсутствие в них специализи­рованных кабинетов. Уместно подчеркнуть, что специали­зированная медицинская помощь вообще и хирургического профиля в частности должна начинаться с амбулаторно-поликлинических учреждений. Согласно упомянутому выше приказу Министерства здравоохранения № 321 (I960 г.) в крупных городских поликлини­ках (I —II группы) должны быть организованы следующие специали­зированные кабинеты: травматологический, урологический и онко­логический. Отсутствие их в составе этих поликлиник является ор­ганизационным дефектом.

Ошибочно иметь в хирургическом отделении поликлиники ма­ленькую ожидальню для больных, что создает крайние неудобства как для больных, ожидающих приема врача, так и для медицинского персонала. Помещение ожидальни должно планироваться из расчета не менее 1,4 м? на одного взрослого и 2 ж2 на одного ребенка. Для обес­печения нормальных условий для диагностической и лечебной ра­боты в амбулаторно-поликлинических учреждениях должны быть соответствующие лаборатории, рентгеновские и физиотерапевтиче­ские кабинеты и кабинет лечебной физкультуры. Отсутствие их сле­дует считать крупной организационной ошибкой, которая неизбеж­но отразится на качестве диагностической и лечебной работы1.

Стационарные учреждения (хирургическое отде­ление больницы, хирургическая клиника). Хирургические отделе­ния различных больниц организуются чаще всего с целью оказания населению не только общехирургической, но и специализированных видов хирургической помощи (травматологической, онкологической,

1 Подробности см. в кн. Б. М. Хромова «Хирургическая помощь в амбула­торно-поликлинических учреждениях», Л., 1967 г.

урологической и др.), развитию которых за последние годы уделяется особое внимание — и не только в городах, но и в сельской местности.

При организации хирургических отделений ошибочно было бы не учитывать численность населения, которое будет обслуживать данное лечебное учреждение. Согласно приказу Министерства здра­воохранения № 217-м (29/Х 1954 г.) на каждые 1000 городских жите­лей необходимо иметь 1,9 койки хирургического профиля (хирургия, травматология, онкология, урология). Нельзя не отметить, что ука­занные нормативы уже устарели и не соответствуют имеющейся по­требности городского населения в койках хирургического профиля. Поэтому некоторые авторы в своих расчетах дают более высокие нор­мативы. Так, В. А. Миняев (1957) не без основания считает, что на 1000 жителей необходимо иметь не менее 3,2 койки хирургического профиля. В городских, областных и краевых больницах хирургиче­ские отделения занимают обычно от 25 до 30% всего коечного фонда.

Что касается сельских больниц, то по приказу Министерства здравоохранения СССР № 33 (4/ITI 1957 г.) в участковых больницах должно быть от 6 до 10, а в районных — от 10 до 45 коек хирургиче­ского профиля. Правда, происходившие за последнее время измене­ния в организации сельского здравоохранения привели к укрупне­нию больниц и к значительному увеличению в них коек хирургиче­ского профиля, особенно в центральных районных больницах.

Понятно, что все приведенные выше нормативы стационарной хирургической помощи являются лишь ориентировочными, и было бы ошибкой при определении количества коек хирургического про­филя не учесть особенностей структуры заболеваемости населения, для обслуживания которого предназначено то или иное лечебное уч­реждение.

В участковой больнице на 25 коек хирургическое отделение, ес­тественно, не выделяется, а хирургические больные размещаются в общих палатах. В больших участковых или районных больницах на 50 коек целесообразно выделять отдельные палаты для хирургиче­ских больных. И лишь в больницах с количеством коек 75 и более выделяются самостоятельные хирургические отделения. Весьма нередкой ошибкой является размещение травматологических боль­ных в общехирургических палатах, так как это, как правило, не­избежно ведет к ухудшению качества их медицинского обслуживания. Поэ

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: