Глава 3. Резус-изоиммунизация (гемолитическая болезнь плода)

Глава 3. Резус-изоиммунизация (гемолитическая болезнь плода)

Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери IgG-АТ [анти-Rh(D)-АТ] как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы резус.

Синонимы - резус-изоиммунизация, резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация.

Гемолитическая болезнь плода - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh(D)-АТ матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов.

Синонимы: эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

Коды по МКБ-10

O36. 1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.

P55. 0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.

P55. 8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.

P55. 9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.

P56. 0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

P56. 9 Водянка плода, обусловленная другой и неуточненной гемолитической болезнью.

Классификация

I. По характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода (указано для проведения дифференциальной диагностики):

• несовместимость по резус-фактору;
• несовместимость по системе АВ0;
• несовместимость по другим антигенам эритроцитов. II. Формы гемолитической болезни плода по тяжести анемии и наличию водянки плода:

умеренная анемия;

тяжелая анемия;

тяжелая анемия с водянкой плода.

III. Формы гемолитической болезни плода по уровню Hb/гематокрита у плода:

• легкая анемия - дефицит Hb в пределах 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (Hb < 0, 84 МоМ);
• умеренно тяжелая - дефицит в пределах 20-70 г/л (Hb < 0, 65 МоМ);
• тяжелая - > 70 г/л (Hb < 0, 55 МоМ).

Клиническая картина

Специфические клинические проявления гемолитической болезни плода на ранних ее этапах у резус-изоиммунизированных беременных отсутствуют. При развитии тяжелой анемии и отечной формы гемолитической болезни плода беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности. При осмотре беременной во II и III триместрах беременности могут быть выявлены клинические признаки многоводия. Основная роль в ди­агностике гемолитической болезни плода отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым определяется тяжесть состояния плода.

Диагностика

Критерии диагностики	Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
1. 1. Жалобы	Специфические жалобы у беременных с резус-изоиммунизацией при развитии гемолитической болезни плода на ранних этапах наблюдения отсутствуют
1. 2. Сбор и анализ анамнестических данных	Устанавливаются группа крови по системе АВ0, резус-фактор беременной, группа крови, резус-фактор биологического отца, наличие или отсутствие резус-АТ. Выясняется анамнез проведения трансфузий компонентов крови резус-отрицательной женщине. Анализ данных о количестве беременностей, их течении и исходах, проведении профилактики резус-изоиммунизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D). Анамнестические данные о рождении предыдущих детей с признаками гемолитической болезни новорожденных, методах лечения, сроках родоразрешения, степени тяжести заболевания у новорожденных
1. 3. Оценка анамнестических факторов риска резус- изоиммунизации	Переливание компонентов крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью. Роды, медицинские аборты, выкидыши, внематочная беременность у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови при беременности от резус-положительного партнера. Инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, поворот плода на головку при тазовом предлежании). Кровотечения во время беременности. Внутриутробная гибель плода при данной беременности. Абдоминальные травмы

 

2. Рекомендована лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика Rh-изоиммунизации
2. 1. Определение группы крови (АВ0) и резус(D)-фактора (с точностью до Du)	Однократно при 1-м визите
2. 2. Определение антирезусных АТ	При 1-м визите, затем при отсутствии АТ в 18-20 нед перед проведением второго ультразвукового скрининга и в сроке 28 нед перед проведением специфической профилактики резус-изоиммунизации антирезусным иммуноглобулином. Если профилактика резус-изоиммунизации проводится в более позднем сроке, то определение анти-Rh-АТ проводится перед введением антирезусного иммуноглобулина. Более частое определение анти-Rh-АТ не рекомендовано. Диагностика резус-изоиммунизации основывается на определении анти-Rh-АТ в крови, а степень выраженности изоиммунизации оценивается по величине титра анти-Rh-АТ. Выявление и определение значений титра АТ не позволяют достоверно установить наличие и степень тяжести гемолитической болезни плода, особенно при гетерозиготном генотипе отца по резус-фактору
2. 3. Неинвазивное определение резус-генотипа плода по анализу свободной дезоксирибонук­леиновой кислоты (ДНК) в крови беременной	Неинвазивное определение резус-генотипа плода по анализу свободной ДНК в крови беременной. Рекомендуется в конце I триместра беременности путем пренатального тестирования свободной ДНК плода в крови матери, которое имеет чувствительность и специфичность 98-100%. Неинвазивное определение Rh-генотипа плода у резус-отрицательных неизо­иммунизированных беременных позволяет снизить затраты на ведение беременности и обеспечить профилактическое применение антирезусной иммунопрофилактики только при резус-положительном генотипе плода. При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность должна быть проведена как беременность резус-положительным плодом. У резус-изоиммунизированных женщин определение резус-D-генотипа плода и выявление его резус-отрицательной принадлежности позволяет избежать непоказанных инвазивных диагностических и лечебных вмешательств. В случаях выявления резус-положительной принадлежности плода предоставляется возможность уже на ранних сроках беременности оценить риск развития гемолитической болезни плода и своевременно провести диагностические мероприятия
3. Рекомендованы физикальные, инструментальные обследования
3. 1. Физикальное обследование	Проводится в соответствии с обследованием беременных женщин, согласно нормативным документам
3. 2. Пренатальная диагностика гемолитической болезни плода	Проводится при наличии резус-изоиммунизации матери, начиная с 18-19 нед беременности. Современная пренатальная диагностика гемолитической болезни плода основана на неинвазивной оценке степени выраженности анемии у плода по результатам определения значений максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА), величина которой начиная с конца II и на протяжении III триместра беременности имеет выраженную корреляцию с уровнями гематокрита и Hb в крови плода.
	Необходимо учитывать, что после 35 нед беременности чувствительность и специфичность данного неинвазивного теста несколько снижается и комплексная оценка состояния плода должна включать дополнительно результаты ультразвуковой фетометрии и кардиотокографии. Увеличение МССК СМА плода для соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода гипердинамического типа кровообращения, а повышение значений этого показателя более 1, 5 МоМ характерно для тяжелой анемии, требующей вмешательства в течение беременности. При резус-изоиммунизации матери показано последовательное проведение серии допплерометрических определений МССК СМА с последующей зональной оценкой величин ее показателей (см. рисунок). Данное исследование может проводиться амбулаторно, в условиях консультативного отделения регионального центра, имеющего возможность выполнения диагностических и лечебных внутриматочных инвазивных вмешательств. Кроме того, существует вероятность досрочного экстренного родоразрешения ввиду развития осложнений при диагностических и лечебных внутри­маточных инвазивных вмешательствах, что может потребовать оказания специализированной неонатальной помощи

t. me/medgynecology

 

• При величине показателя МССК СМА в зоне " С" показано повторное допплерометрическое исследование через 2 нед. При отсутствии повышения МССК СМА до зоны " А" - родоразрешение в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 нед и более. Начиная с 36-й недели беременности рекомендовано выполнение кардиотокографии и допплерометрии кровотока в артерии пуповины и СМА 1 раз в неделю.
• При величине показателя МССК СМА, соответствующей зоне " В", допплерометрию необходимо повторить через 7 дней. При отсутствии повышения МССК СМА до зоны " А" родоразрешение проводится в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности ≥ 38 нед. Начиная с 36-й недели беременности кардиотокография и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и измерение МССК в СМА проводятся каждые 3 дня.
• При величине МССК СМА, соответствующей зоне " А", которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности, вид которого зависит от срока беременности и возможности проведения кордоцентеза и последующего внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов.

t. me/medgynecology

 

t. me/medgynecology

Организация медицинской помощи

При выявлении антирезусных АТ беременная должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения.

Лечение беременных с гемолитической болезнью плода, требующей проведения внутриутробного переливания эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов, должно проводиться в учреждениях, обладающих возможностями выхаживания недоношенных новорожденных (учреждения 3-й группы).

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)	Ориентировочные действия врача
Тяжелая анемия у плода (МССК СМА - зона А) - для проведения ­внутриутробного переливания эритроцитной массы, отмытой от лейко­цитов и тромбоцитов, в сроках до 34 нед беременности	Стационарно, ­экстренно
Умеренная анемия у плода (МССК СМА - зона В) - для мониторинга и решения вопроса о проведении внутриутробного переливания эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов, в сроках до 34 нед беременности	Стационарно, ­планово
Необходимость мониторинга и досрочного родоразрешения беременной с резус-изоиммунизацией и умеренной анемией у плода для подготовки родовых путей к родам в сроках 36-37 нед беременности	Стационарно, ­планово

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: