 |
Задача 11. Объективно Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. 39,4њ. Зев гиперемирован, миндалины увеличены с 2-х сторон, рыхлые, с некротическими налетами. Пульс 108 в 1 мин., ритмичен. АД - 120/80 mm Hg. Тоны сердца ясные, шу
|
|
|
|
Задача 11
Г. В., 18 лет, студент. Жалобы на повышение температуры тела до 39-39, 5њ, боли в горле, общее недомогание, ломоту во всем теле, боли в правой ноге.
Анамнез заболевания За сутки до подъема температуры попал в автокатастрофу, в связи с болями в правой ноге был доставлен в травмпункт, где по поводу перелома правой б/берцовой кости наложен гипс и сделана инъекция раствора анальгина. Спустя несколько часов дома появилась фебрильная лихорадка и боли в горле, самостоятельно принимал анальгин.
Анамнез жизни Без особенностей.
Объективно Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, чистые, t
39, 4њ. Зев гиперемирован, миндалины увеличены с 2-х сторон, рыхлые, с некротическими налетами. Пульс 108 в 1 мин., ритмичен. АД - 120/80 mm Hg. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧД - 18. Дыхание везикулярное, проводится над всеми легочными полями, хрипов нет.
Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Живот мягкий, безболезнен.
Правая нога - в гипсе.
Лабораторные данные
НЬ - 136 г/л, эр. - 4, 8xl012/л, тр. - ^ОхЮ^л, л. - 0, 8х10%, п. - 1, с. - 2, лимф. - 33, м. - 2 (сосчитано 38 клеток). СОЭ - 28 мм/час.
Класс: миелотоксический (цитостатики, токсиканты, излучение), иммунный (аутоиммунный, гаптеновый)
Диагноз: Агранулоцитоз иммунной природы (гаптеновый), обусловленный приемом анальгетиков.
Некротическая ангина.
Диф. Диагноз: 1. Инфекционный мононуклеоз. Нет гигантских мононуклеаров, характерных для ВЭБ, отрицательная реакция Пауля-Буннеля, увеличение ЛУ и селезенки отсутствует.
2. О. лейкоз? отсутствие бластов.
4. Апластическая анемия? угнетение всех ростков.
Лечение: 1. Госпитализация в отдельный стерильный бокс.
2. Профилактическое в/в введение антибиотиков широкого спектра цефотаксим, цефтриаксон, амикацин, тобрамицин, натамицин (против кандидоза), итраконазол.
|
|
|
3. Питание термически обработанное.
5. Посевы крови, мочи, мазки из зева ( исключить дифтерию).
6. Предвестники выхода из агранулоцитоза? моноцитоз до 20% бластов,
промежуточных клеток.
Задача 12
К. Л., 68 лет, пенсионерка. Жалобы Слабость, снижение работоспособности, увеличение лимфоузлов на шее, в подмышечной области.
Анамнез заболевания
Больная знает об увеличении шейных лимфоузлов (размером 1, 5-2 см в диаметре) в течение 1-2 лет, к врачу не обращалась; за эти 2 года отмечала частые простудные заболевания. Слабость наросла в течение последних 3-4 мес.
Объективно Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые; склеры субиктеричные. Увеличенные периферические лимфоузлы: шейные лимфоузлы (3 - справа, 4 - слева) диаметром до 3 см, конгломераты подмышечных лимфоузлов с 2-х сторон диаметром до 5 см, паховые лимфоузлы с 2-х сторон до 2 см в диаметре. Пульс - 98 в мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110/65 mm Hg. ЧД - 18, свободное. Дыхание везикулярное, проводится под всеми легочными полями. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Печень +1, 5 см. край ровный, эластичен.
Селезенка выступает из-под реберной дуги на 5, 0 см, эластичная, безболезненна при пальпации, отеков нет.
Лабораторные данные
НЬ - 84 г/л, эр. - 2, lxl0'2/л, рет. - 10%, цветной показатель - 0, 9, tr - 180х10%, л. -58х10 %, э. - 1, б. - 1, п. - 3, с. - 19, лимф. - 70, м. - 6. СОЭ - 28 мм/час.
Биохимический анализ
Общий белок - 68 г/л, билирубин - 58 мкм/л, прямой - 6, 0 мкм/л, непрямой - 52 мкм/л, АЛТ - 19 Е/л., ACT- 11 Е/л, щелочная фосфатаза - 93, 8 Е/л.
Анализ мочи Уд. вес - 1013, белок - нет, глюкоза - нет, уробилин +++.
Класс. Нулевая: умеренный лейкоцитоз с абсол. Лимфоцитозом, без увеличения лимфоузл.
I-ая стадия: нулевая+умеренное увелич. Лимфоузлов
|
|
|
II-ая стадия: выраженный лейкоцитоз+ абсол. лимфоцитоз+ выражен. увеличение лимфоузл+ спленомегалия
III-ая: как при II-ой+ снижение гемоглобина ниже 110
IV-ая: как при II-ой+ тромбоцитопения ниже 100
Лечение: если лейкоцитов < 30 – ждем развития, если > 50, то ГКС 60-90 мг в сутки (дозы как при аутоиммунных заб-ниях), препараты выбора: хлорбутин, ГКС. При неэффективности: схемы цитостатической терпи с циклофосфаном, винкристином, рубомицином, преднизоном (СНОР). Доксиформицин, пентастатин.
А/б, противогрибковые, противовирусные, иммуноглобулины, эр-масса.
Прогноз: отн. благоприятный.
Задача 13
Ю. А., 36 лет, учительница
Жалобы Резкая слабость, головокружение, кратковременные обморочные состояния, шум в
ушах, резкое снижение работоспособности.
Анамнез заболевания
Ухудшение общего самочувствия в течение 4-6 месяцев, постепенно нарастала слабость, вялость, появились приступы головокружения. Около 2-х месяцев назад в нижних конечностях появилось ощущение " ползанья мурашек". В течение этого же времени больная отмечает склонность к кровоизлияниям на коже после незначительных физических воздействий. К врачу не обращалась.
Анамнез жизни Аутоиммунный тиреоидит.
Объективно Общее состояние тяжелое, больная вялая, заторможена. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые бледные. Язык чистый, без налетов, сосочки сглажены. Пульс -100 в 1 мин., ритмичен. Тоны сердца громкие. Систолический шум над верхушкой. ЧД - 18 в 1 мин., свободное. АД - 110/70 mm Hg. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по пояснице безболезненное. Периферических отеков нет. Лабораторные данные НЬ - 36 г/л, эр. - l^xlO^/n, цветной показатель - 1, 05, рет. - 0, 5%, tr - 48х10^, л. -2, 4xl09/л, э. -1, б. - 1, п. - 3, с. - 35, лимф. - 50, м. - 10. СОЭ - 14 мм/час.
дополнит обслед: абс. показ к стернальной пункции, выраженная гиперплазия эритроидного ростка с мегалобластным типом кроветворения, мегалобласты, тельца Жоли и Кабо в созревающих эритроидных культурах, биохим. ан. крови-дефицит В-12, в клин. ан. -макроцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жоли и кольца Кабо, м. б. гиперсигментир. нейтрофилы.
Диагноз: В12-дефицитная анемия.
Диф. диаг: 1. апластич. анемия (бедность кост. мозга клеточ. эл-тами, отсутствие мегалобластов) 2. миелодиспластич. синдром-(отсутствие хромосомных аномалий)
при лечении пр-тами вит. В12-быстрый эффект
ЛЕЧЕНИЕ? 1) диета 2) 1000 мкг/день в момент постановки диагноза в течение 3 дней, далее по 200 мкг 25 дн, далее 1 р. /мес. Пожизненно (25 инъекций в год) + фолиевая к-та 15 мг/сут.
|
|
|
