 |
Задача 26. Конечнодиастолический размер ЛЖ - 42 мм . Передне-задний размер лев. предсердия - 44 мм
|
|
|
|
Задача 26
Больная 32 лет жалуется на одышку и боли за грудиной при физической нагрузке и эмоциональном волнении, а также приступы головокружения и кратковременной потери сознания, возникающие без видимой причины. Названные симптомы нарастают на протяжении 5 лет. Раньше болела редко, перенесла детские инфекции, часто болела ангинами вплоть до тонзиллэктомии в 15-летнем возрасте. В возрасте 20 лет выносила беременность и родила здорового ребенка. Отец больной и дядя умерли внезапно в связи с " сердечным приступом" в молодом возрасте.
При физикальном обследовании обнаруживается грубый систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. Пульс и АД нормальные. Нет и каких-либо других объективных особенностей.
Эхокардиография;
Конечнодиастолический размер ЛЖ - 42 мм
Передне-задний размер лев. предсердия - 44 мм
Толщина задней стенки ЛЖ - 10 мм
Толщина межжелудочковой перегородки - 27 мм
Фракция выброса ЛЖ (по Simpson) - 68 %
Межжелудочковая перегородка гипокинетична.
Клапаны: Аортальный - створки не изменены, в выходном тракте ЛЖ градиент давления - 49
мм рт ст., регургитации не определяется. Митральный - створки не изменены, регистрируется передне-систолическое движение передней створки, лоцируется митральная регургитация 1 степени.
ЭКГ имеет следующий вид:
Диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия (асимметричная, обструктивная). На
основании жалоб, наследственного анамнеза, гипертрофии МЖП, наличие
переднесистолического движения передней створки митрального калапана.
Лечение: в-блокаторы(пиндолол, атенолол, метапролол) и блокаторы кальциевых каналов(амлодипин, верапамил) в максимально переносимых
|
|
|
дозах, в сочетании с ингибиторами АПФ (энап).
Задача 27
Больной 59 лет поступил с жалобами на сильную одышку в покое, сердцебиение, слабость, потерю аппетита. Ухудшение самочувствия, снижение работоспособности, утомляемость в течение последних 2 месяцев. Эти явления объяснял увеличением рабочей нагрузки в предыдущее время и к врачам не обращался. Неделю назад заметил сердцебиение, одышку и небольшие боли в левой прекардиальной области двоякого характера: длительная давящая боль, которая отдавала вверх в область плеча и шеи и более острую, но быстро исчезающую боль при глубоком дыхании и кашле. За последние 3 дня боли почти прекратились, но стало трудно дышать, по утрам появились отеки на лице, которые в течение дня " перемещались" и к вечеру отекали ноги. Впервые вчера вызвал врача на дом и был госпитализирован.
Анамнез жизни: с детства не имел проблем со здоровьем. Закончил ЛЭТИ, работал на заводе " Светлана", профвредностей не было. Питался дома. Выпивал умеренно. Наследственность не отягощена. Жена и 2-е взрослых дочерей здоровы.
Объективно: Состояние средней тяжести. В сознании. Нормостеник. несколько пониженного питания, кожные покровы и слизистые бледноваты, влажные, лицо одутловатое, пастозность стоп. Над ключицей слева увеличенный лимфатический узел, величиной с лесной орех, малоподвижный, но с кожей не спаянный. Пульс 82 в минуту, слабого наполнения, аритмичный, частота сокращений сердца 110 в минуту, момент выпадения пульса отчетливо совпадает с вдохом (патогномонично для перикардита) - парадоксальный пульс, АД - от 100/60 мм рт ст, до 85/60 мм рт ст. При осмотре области сердца патологических изменений нет. При перкуссии - увеличение сердца вправо до окологрудинной линии, влево во II межреберье - 2 см от, в III - 3 см, в V - на 4 см кнаружи от левой срединноключичной линии. Верхушечный толчок ослаблен и прощупывается в V межреберьи на 3 см кнутри от сердечной тупости. Тоны сердца глухие. Шумы не выслушиваются (выпотной перикардит). Число дыханий 24 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м/р, край печени выступает на 2 см из-под реберной дуги, чувствительный при пальпации. Другие органы брюшной полости не прощупываются.
|
|
|
Лабораторные данные:
Анализ крови: Нв 126 г/л. Эр 3, 5*1012, Лейкоциты 9, 2*109, П 6, С 68, Лимф 19, Мои 5, СОЭ 42 мм в час.
Анализ мочи: прозрачная, желтая, удельный вес-1021, белок - следы, осадок: лейкоциты- 0 - 2 в п. зр., кристаллы триппельфосфата.
Диагноз: выпотной перикардит.
Лечение: пункция, исследование пунктата, ГКС + НПВС. Если флора а/б шсд или узкого спектра после посева.
Задача 28
Больная Б-а Т. И. 56 лет, пенсионерка, жалуется на частые головные боли, отечность век, кистей рук по утрам, обычно после приема соленой пищи, частые гипертонические кризы.
Впервые повышение АД зарегистрировано в 40-летнем возрасте. АД тогда колебалось от 150/90 до 160/100 мм рт ст. Лечилась клофелином с хорошим эффектом, АД снижалось до 130/80 мм рт ст. Однако лекарства принимала нерегулярно. В последние 5-6 лет самочувствие ухудшилось, АД повысилось до 180/105 мм рт ст., часто появляются гипертонические кризы, при этом отмечается внезапное повышение АД до 230/120 мм рт ст., сопровождающееся головной болью, тошнотой, головокружением, сонливостью, отечностью лица, Возникновение кризов часто связано с резкой переменой погоды или употреблением соленой пищи.
Гипертонические кризы обычно купируются введением лазикса и сернокислой магнезии, однако после купирования криза наблюдается выраженная слабость, сердцебиение и перебои в работе сердца, а также ощущение " ползания мурашек", онемения в руках и ногах. Постоянно принимает коринфар ретард с неполным эфектом - АД колеблется от 160/100 мм рт ст. до 180/105 мм рт ст.
Родители болели гипертонической болезнью. Мать умерла от инсульта, отец - от инфаркта миокарда.
Больная до 55 лет работала участковым терапевтом, последний год - пенсионерка.
Менопауза с 50 лет. С этого времени прибавила в весе 13 кг.
|
|
|
Объективно: состояние удовлетворительное, избыточного питания с преимущественным отложением подкожной жировой клетчатки на животе и туловище.
Рост - 162 см, вес - 80 кг. Небольшая отечность век. Пульс 82 в мин., напряжен, с редкими экстрасистолами. АД на обеих руках при первом измерении 195/110 мм рт ст., при повторном измерении через 3 мин. - 190/106 мм рт ст. Граница относительной сердечной тупости в V межреберье - на 1 см кнаружи от 1. medioclavicularis sin. Прощупывается усиленный верхушечный толчок. Акцент II тона на аорте, шумов нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.
Лабораторные данные:
калий плазмы 3, 6 ммоль/л, натрий плазмы 140 ммоль/л, холестерин 6, 5 ммоль/л, коэф. атерогенности 4, 5, креатинин сыворотки крови 0, 11 ммоль/л.
Общий анализ мочи без изменений.
Глазное дно: Артерии сужены, венулы расширены. Сосок зрительного нерва не изменен.
ЭКГ имеет следующий вид: рубцовые изменения миокарда, гипетрофия левого желудочка
Диагноз: Артериальная гипертензия стадия I, 3 степень, риск 3.
Лечение: 1. Похудание.
2. Необходимо назначение Эналаприла 10 мг 2 раза в день, сартаны при неперносимости ингАПФ, бета-блокеры, антагонисты кальция.
3. Добавить мочегонное средство Гипотиазид 0, 025 каждый день.
|
|
|
