 |
Острый аппендицит. Определение. Этиология и патогенез. Классификация. . Клиническая картина.
|
|
|
|
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| K35 | Острый аппендицит |
Определение.
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это самое распространённое хирургическое заболевание живота в детском возрасте, при котором показано экстренное хирургическое вмешательство. Следует отметить, что в детском возрасте аппендицит развивается быстрее, чем у взрослых. Пик заболевания приходится на возраст 9-12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей, при этом девочки и мальчики болеют одинаково часто.
Этиология и патогенез.
В развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке ведущая роль принадлежит собственно микрофлоре отростка или кишечника. У некоторых детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими предшествующими заболеваниями, как корь, фолликулярная ангина, скарлатина, отит и др. Развитию аппендицита также способствуют врождённые аномалии червеобразного отростка (перегибы, перекруты), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование каловых камней. Общеизвестно и влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше ребёнок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области.
Классификация.
С практической точки зрения целесообразно выделение двух основных групп изменений в червеобразном отростке у детей:
● деструктивно-гнойные формы воспаления:
- флегмонозный аппендицит;
|
|
|
- гангренозный аппендицит;
- гангренозно-перфоративный аппендицит.
● недеструктивные изменения в червеобразном отростке:
- катаральный аппендицит;
- хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита.
Клиническая картина.
При подозрении на острый аппендицит у детей раннего возраста важная роль отводится контакту с ребёнком, проявляя повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе. Косвенным проявлением этого является изменение поведения ребёнка: ребёнок становится вялым, капризным, малоактивным, нарушается сон, имеет место отказ от приёма пищи. В 95% случаев отмечается повышение температуры тела, иногда до 38-390 С. Частый симптом — многократная рвота. При осложнённых формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка наблюдается жидкий стул. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, обычно боль локализуется вокруг пупка. При обследовании живота определяют следующие симптомы: пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, локальную болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» руки при пальпации правой подвздошной области.
При остром аппендиците у детей старшего возраста боль в животе носит постоянный характер и не исчезает во время сна. Она возникает постепенно в эпигастральной или околопупочной области и далее перемещается в правую подвздошную область. Раздражение брюшины нарастает, боли усиливаются и иногда становятся чрезвычайно сильными и пульсирующими. Температура тела в пределах 37, 5-380 С. Отмечается расхождение пульса и температуры тела: при повышении температуры на один градус пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. При данном заболевании важное и частое сочетание симптомов — отказ от еды (анорексия), тошнота и рвота. Следует отметить, если рвота предшествует болям в животе, то это более характерно для гастроэнтерита, а не аппендицита. Характерным для аппендицита является отказ детей от еды. Если ребёнок с болями в животе просит есть и говорит, что он голоден, то аппендицит маловероятен. При пальпации живота акцентируют внимание на основных симптомах аппендицита: защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области, которое резко усиливается при лёгкой перкуссии живота; симптом Щёткина-Блюмберга.
|
|
|
Симптомы аппендицита, принятые у взрослых больных, у детей до 5-7 лет малоинформативны. У детей старше 5-7 лет выявляют следующие симптомы:
● симптом Филатова – наличие болезненности в правой подвздошной области. Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобразного отростка («локальная болезненность»);
● защитное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии перитонита – во всех отделах живота) – defense musculaire. Используют следующий приём: врач кладёт правую руку на левую подвздошную область, а левую – на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц;
● симптом Щёткина-Блюмберга определяется путём постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щёткина-Блюмберга отмечается усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки, при этом ребёнок реагирует на возникающую боль болезненной гримасой на лице.
Следует отметить, что клиническая картина острого аппендицита имеет свои особенности в зависимости от расположения отростка в брюшной полости (рис. 1):
| |
| |
| |
| |
| |
Рисунок 1 - Варианты положения червеобразного отростка: 1 – в правой подвздошной области; 2 – подпечёночное; 3 – ретроцекальное; 4 – тазовое; 5 – левостороннее
- подпечёночный аппендицит: заболевание начинается с болей в области правого подреберья, частой и многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном поколачивании по правой рёберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, там же отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Вследствие резкой болезненности край печени не определяется. Правая подвздошная область свободная и безболезненная;
|
|
|
- ретроцекальный аппендицит: при внутрибрюшинном расположении отростка симптомы заболевания выражены наиболее остро. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или в правой поясничной области. Боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника. Живот малоболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При пальпации правой поясничной области определяются мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом поколачивания положительный;
- тазовый аппендицит: отмечаются боли в низу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лобком. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Воспаление низко расположенного червеобразного отростка может сопровождаться частым жидким стулом с примесью слизи и крови. Следует отметить, что при этой форме аппендицита могут длительно отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки или эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком;
- левосторонний аппендицит: клинически проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка. В таких случаях врач должен быть внимателен, чтобы левосторонняя симптоматика процесса не отвлекла его мысль от диагноза «острый аппендицит».
Острый аппендицит у детей необходимо дифференцировать с острыми желудочно-кишечными заболеваниями (сальмонеллёзные и энтеровирусные заболевания, дизентерия, лямблиоз и тифо-паратифозные заболевания), кишечной инвагинацией, копростазом, гельминтной инвазией, острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), пневмонией, ангиной, геморрагическим капилляротоксикозом (болезнь Шенлейна-Геноха), предменструальным периодом (особенно перед менархе) у девочек.
|
|
|
Советы позвонившему:
- успокоить ребёнка, сохраняя удобную для него позу;
- не давать ребёнку есть и пить;
- не давать ребёнку болеутоляющие средства;
- измерить температуру тела больного;
- посоветуйте родителям не оставлять больного ребёнка без присмотра.
|
|
|
