Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Перед обследованием ребёнка необходимо установить с ним контакт с помощью беседы, доступной его пониманию (любимые игры, сказки, игрушки и т. д. ). Такая беседа успокаивает ребёнка и позволяет выявить важные детали. Осмотр следует проводить в тишине и при хорошем освещении. В первую очередь основные жалобы и информацию о заболевании, особенно у маленьких детей, узнают от родителей, при этом следует иметь ввиду, что эта информация может быть не всегда объективной из-за эмоциональной окраски. Обязательные вопросы:

- когда и как началось заболевание?

- в каком месте и сколько времени болит живот?

- перемещаются ли боли?

- была ли рвота?

- повышалась ли температура тела?

- изменился ли характер стула?

- отмечалась ли аллергическая реакция на пищевые продукты или лекарства?

Диагностические мероприятия (D, 4):

- оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознания, дыхания, кровообращения;

- визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, наличие высыпаний), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания;

- исследование пульса, измерение АД (табл. 1) на предмет тахикардии и гипотонии;

Таблица 1 - Физиологические возрастные нормы ЧСС и АД у детей

- тщательная аускультация и перкуссия лёгких и сердца;

- тщательно осматривают паховые области на предмет ущемлённой паховой грыжи, острого лимфаденита, перекрута яичка и некроз гидатид у мальчиков. У девочек осматривают наружные гениталии в целях исключения пороков развития (неперфорированная девственная плева – hymen imperforalis и др. ) или воспалительных заболеваний;

- пальпация передней брюшной стенки: ощупывать живот нужно неспеша, мягкими нежными движениями (руки должны быть тёплыми), вначале слегка касаясь передней брюшной стенки и постепенно увеличивая давление. При жалобах ребёнка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны (не следует торопиться осматривать у ребёнка больное место! ), постепенно переходя к левому и правому подреберьям, затем к эпигастральной и мезогастральной областям. В заключение исследования пальпируют правую подвздошную область.

     При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных признаках необходимо думать о возможности атипичного расположения отростка!

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в детский специализированный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов.

Следует помнить, что все больные с предварительным диагнозом «острый живот», независимо от их состояния, являются носилочными (маленькие дети переносятся лёжа на руках), так как хождение и любые активные движения больного способствуют возникновению осложнений заболевания (перфорация, кровотечение), которые могут наступить в любой момент.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)

В СтОСМП (или в приёмном отделении) специализированного детского стационара осуществляется диагностика с привлечением возможностей стационара (лабораторные исследования, лучевая диагностика, консультации врачей-специалистов). В случаях недостаточно чёткой картины «острого живота» и не получении убедительных данных при УЗИ, целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию.

При подтверждении диагноза " острый аппендицит" больной направляется в хирургическое отделение для оперативного лечения, соответствующего Федеральным клиническим рекомендациям по детской хирургии. При выраженных явлениях интоксикации в случаях деструктивного характера патологического процесса в брюшной полости и развития перитонита оперативному лечению должна предшествовать кратковременная интенсивная инфузионная предоперационная подготовка в палате реанимации и интенсивной терапии. При этом ребёнок за 4 ч до операции не должен принимать жидкость, за 6 ч – пищи, включая молоко.

    При сомнительном или неясном диагнозе дальнейшее наблюдение и обследование может осуществляться либо в хирургическом отделении, либо в отделении краткосрочного пребывания стационара.

При снятии диагноза " острый аппендицит" и отсутствии клинических признаков патологического процесса в брюшной полости ребёнок может быть отпущен из стационара с рекомендацией обследоваться у педиатра по месту жительства.

Наиболее часто встречающиеся ошибки:

- введение аналгетиков (особенно наркотических) и слабительных средств;

- применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита;

-   отказ от госпитализации детей до трёх лет, даже если диагноз острого аппендицита после осмотра детского хирурга был снят!