9.4. Особенности клиники тяжелых психогенных расстройств и шизофрении у осужденных*(67)

Психические расстройства, наблюдающиеся у контингента осужденных в условиях уголовно-исполнительной системы, отличаются значительным своеобразием, что связано с влиянием специфических психогенных факторов, характерных для пенитенциарной системы. Наиболее часто у осужденных наблюдаются психогенные расстройства широкого спектра - от легких психогенных реакций невротического уровня до тяжелых реактивных психозов. Выявление пациентов с психическими расстройствами среди лиц, вновь прибывших в исправительное учреждение, - одна из важнейших задач психиатра пенитенциарной системы. Освидетельствование осужденного и установление психиатрического диагноза проводится по общим правилам психиатрической диагностики. В то же время специфические средовые факторы накладывают отпечаток на манифестацию и течение психических расстройств. Так, начальные проявления психических нарушений различной нозологической принадлежности у подобных больных имеют такие общие признаки, как аффективная напряженность, недоверчивость, тревожность, раздражительность, настороженное отношение к остальным осужденным, подозрительность, замкнутость, оппозиционность к администрации исправительного учреждения и требованиям режима содержания, а также коррекционно-воспитательным и исправительно-трудовым воздействиям.

В условиях исправительного учреждения бывает трудно получить объективные сведения об обследуемых, так как связь с родственниками у многих пациентов утрачена, а анамнез с их слов и со слов других осужденных отличается субъективизмом. Служебные характеристики, как правило, однообразны и не отображают психологических особенностей личности. В личном деле не всегда сохраняются данные СПЭ (они нередко остаются в судах). Ответы на запросы в органы здравоохранения часто приходят с большим опозданием, а из стран ближнего зарубежья часто не приходят вообще. В практике нередки ложные ссылки обследуемых на получение образования во вспомогательной школе, наличие " психиатрических" статей в военном билете, лечение в прошлом по поводу " психозов", наличие инвалидности, что не подтверждается при объективной проверке.

Реактивные психозы нередко развиваются на фоне затяжной невротической реакции. Из реактивных неврозов наиболее частым является гипостенический вариант неврастении с депрессивным фоном настроения и ипохондрической фиксацией на соматических ощущениях (наиболее часто встречаются жалобы на покалывание в сердце, головную боль, ощущение общего дискомфорта). Основой для развития невротических состояний часто выступает декомпенсация последствий органического поражения головного мозга с церебрастенической симптоматикой. Во всех подобных случаях отмечаются снижение адаптации больных к условиям содержания в исправительно-трудовом учреждении, отказ от выполнения требований режима содержания, что больные часто объясняют ухудшением своего соматического состояния.

Первоначальная и неотложная задача психиатра исправительной системы - выделение из общей массы осужденных больных с психозами. Наиболее часто встречаются реактивные (психогенные) психозы. В диагностике реактивных психозов не утратила своего значения триада Ясперса, включающая в себя:

1) возникновение психоза в связи с психической травмой;

2) отражение в клинической симптоматике содержания психической травмы, ее психологическая понятность;

3) зависимость длительности течения от разрешения психотравмирующей ситуации.

Однако следует отметить, что не всегда психоз возникает непосредственно вслед за психической травмой и исчезает после ее дезактуализации. Кроме того, в процессе развития заболевания психопатологические переживания могут отрываться от ее содержания, а психическая травма, в свою очередь, может спровоцировать другое психическое расстройство. Ниже приводится клиническое наблюдение пациента с реактивным психозом, характеризующимся подострым течением и депрессивно-параноидной симптоматикой.

Больной К., 20 лет, осужден за кражу, сроком на два года. Родился первым ребенком из двух от семимесячной беременности. Отец - автокрановщик, страдал алкоголизмом, дисфорическими расстройствами настроения, неоднократно лечился в психиатрической больнице по поводу бредовых расстройств, закончил жизнь самоповешением, когда обследуемому было 12 лет. Мать - без образования и профессии, непостоянно работала уборщицей. По характеру - тихая, робкая, без вредных привычек. Обследуемый находился на искусственном вскармливании, с раннего детства часто болел пневмонией, плевритом. В школу пошел в семь лет, учился посредственно. По характеру был тихим, послушным. После смерти отца и появления отчима стал отдаляться от матери, связался с уличной компанией. Стараясь заслужить доверие более старших подростков, стал курить, воровать. Будучи мнительным, подчиняемым по характеру, иногда вдруг становился вспыльчивым, несговорчивым. Утратил интерес к учебе, увлечений никаких не имел. Время проводил в праздном гулянии по улице, ездил на рыбалку. Восьмой и девятый классы оканчивал в вечерней школе. Профессии не имеет. В армии не служил из-за плоскостопия. С 15 лет стремился вызвать у себя одурманивание разными средствами, выбрал курение анаши как более " незаметное" (чтобы мать не почувствовала запаха алкоголя и не увидела следов прокола вен). Официально на учете у нарколога не состоял, нигде не работал, помогая иногда деду в деревне по хозяйству. Состоял на учете в детской комнате милиции с 12 лет за угон автотранспорта, воровство вещей.

Данная судимость - третья. Предыдущие судимости (также за воровство) закончились штрафом, который выплатили родители, и условным осуждением. На этот раз надежды обследуемого на освобождение от отбывания наказания в местах лишения свободы не оправдались. Тяжело переживал разлуку с матерью, изоляцию, запутался в своих взаимоотношениях с осужденными, которые отбирали у него передачи, требовали относить записки в другие камеры (работал разносчиком пищи). Стал плохо спать, похудел, перестал следить за своим внешним видом. В поле зрения психиатра СИЗО попал в связи с настойчивым требованием перевода в другую камеру, неправильным поведением: прятался от сокамерников, просил не бить его, испытывал страх, говорил, что вокруг пахнет горелым мясом. На приеме был эмоционально тускл, неохотно вступал в контакт, отводил во время беседы взгляд. Отмечалась скачка мыслей. Был направлен в психиатрическое отделение областной туберкулезной больницы с диагнозом " Острый психоз".

Психический статус при поступлении. В кабинет входит неохотно. Часто вскакивает и просит отпустить его " в камеру". Говорит тихим голосом, при этом скашивает глаза в сторону. Неохотно сообщает, что слышит шум в голове. Отмечается брадипсихия - переспрашивает вопрос, забывая его и оставляя без ответа, снова уходит в свои мысли. Попытка исследовать интеллект не удается из-за состояния растерянности, полной дезориентировки в месте, времени, производит впечатление слабоумного. Одет небрежно. В палате держится обособленно. Не спит ночью, часто подходит к двери. Периодически слезлив, просит отпустить его к матери. Позже удалось выяснить, что представлял себя среди " чародеев", слышал с крыши голос матери, осуждающий его за плохое поведение. Фон настроения снижен. Считал себя хуже других больных, представлял себя " обиженным". Поэтому стремился лечь на пол возле туалета или забиться под кровать, просил прапорщика изнасиловать его. Иногда застывал в причудливой позе или стоял у кровати, как солдат. На Новый год обвешивал себя игрушками. Быстро нарастала неопрятность вплоть до непроизвольного мочеиспускания, поедания нечистот.

Назначение средних доз нейролептиков очень быстро дало начальные проявления нейролептического синдрома: слюнотечение, скованность позы, эхолалию. Было обращено внимание на появление у больного " толстой шеи" вследствие увеличения щитовидной железы, тахикардии до 110-120 ударов в минуту, гиперемии лица. Обследован эндокринологом, был установлен диагноз " Острый тиреоидит". В результате присоединения патогенетической терапии (противовоспалительной, антиаритмической, седативной, гормональной) явления тиреотоксикоза купировались за месяц. В течение психоза отмечалась смена синдромов - от острого психотического состояния с растерянностью, страхом, отрывочными, порой сценоподобными, галлюцинаторно-параноидными переживаниями, к псевдодементному синдрому с нарушенным поведением и преобладанием аффекта тоски, с последующим формированием длительно протекающего астенического симптомокомплекса. Наряду с психотропными средствами (антипсихотиками, антидепрессантами, седативными) больной получал рациональную психотерапию с целью выявления психотравмирующих факторов, разубеждения больного в собственной неполноценности и активизации его психических функций. Одновременно проводилась разъяснительная работа с больными в палате, был назначен " шеф" из числа авторитетных и старших по возрасту осужденных для опеки над больным и недопущения издевательств над ним. Поведение больного постепенно нормализовалось, он стал контактным, появился аппетит, поправился на 14 кг за время лечения. Больной стал следить за своей внешностью, костюмом, появились интересы, свойственные его возрасту и окружению. Стал строить планы на будущее, написал письмо в службу знакомств. Вместе с тем четко проявились преморбидные черты характера (повышенная внушаемость, ранимость, истощаемость, инфантильность суждений, личностная незрелость и примитивность). Через 5 месяцев после выздоровления в удовлетворительном состоянии больной был отпущен домой по амнистии.

Этот случай является показательным для демонстрации роли в возникновении реактивного психоза сочетания психотравмирующего фактора и патологической преморбидной " почвы" (имеющей сложную этиологию и включающей патологическую наследственность, врожденную неполноценность нервной системы, неблагоприятную обстановку в семье в сочетании с неправильным воспитанием, последствия частых инфекций в раннем детстве и гашишной интоксикации в последующие годы). Затяжное течение и утяжеление психоза обусловлено в данном случае сопутствующей эндокринной патологией. Необходимо пояснить, что разграничение психогенно возникающих психозов и неврозов иногда бывает затруднено. Особенно много дифференциально-диагностических трудностей возникает при истерических психозах, проявляющихся " синдромом одичания", истерическим сужением сознания с псевдодементной симптоматикой и истерической невротической депрессией. В целом сохранность критического отношения к психическим расстройствам свидетельствует в пользу невротического уровня поражения. Исходом реактивных состояний, кроме выздоровления, может быть также стойкий астенический синдром с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением (особенно при наличии преморбидной органической почвы) или невротическое развитие личности. Такие больные нуждаются в дальнейшей экспертной оценке для решения вопроса трудоспособности, вменяемости, спецнаблюдения и т. д. При выявлении реактивного состояния обязательно проводятся беседы с осужденными в отряде, совместно с администрацией принимаются меры по устранению конфликтной ситуации, вызвавшей срыв адаптации. После выписки из стационара ведется активное наблюдение за больным, рекомендуется рациональное трудоустройство.

Таким образом, тяжелые психогенные расстройства в практике пенитенциарной психиатрии встречаются достаточно часто и представляют собой актуальную практическую проблему. Особенности клинической картины, течения реактивных состояний в условиях уголовно-исполнительной системы, а также тактика лечебно-реабилитационных мероприятий по отношению к подобным пациентам во многом определяются специфическими особенностями среды. Так, помимо медикаментозного купирования психических расстройств необходима длительная психотерапевтическая и психокоррекционная работа с пациентами, а также устранение психотравмирующих факторов микросоциального окружения с последующей реадаптацией данных лиц в среде осужденных, восстановление их трудоспособности. Данные задачи требуют комплексного подхода к лечению и реабилитации подобных больных, включающего терапевтические, психокоррекционные, социально-психологические и экспертные аспекты.

Помимо значительного своеобразия, которое отличает психогенные расстройства в пенитенциарных учреждениях, они могут накладываться на иные, в том числе тяжелые психические нарушения. В частности, психогенные психические расстройства могут маскировать начало или обострение ранее компенсированного шизофренического процесса. При этом простая форма шизофрении нередко ускользает от внимания врачей вследствие отсутствия объективных сведений о больном, начале и развитии заболевания. У подобных пациентов часто отмечаются черты чудаковатости, эмоциональной холодности, дефицитарные симптомы преобладают над продуктивными (в виде апатии, безразличия, потери интереса к окружающему, отгороженности, аутичности). На этом фоне нередки отрывочные идеи отношения, преследования и т. д. В новых условиях у таких больных возникает аффективное напряжение, они с трудом осмысливают окружающее, у них отмечаются различные девиации в поведении на фоне прогрессирующей интеллектуальной несостоятельности. Нередко психоз не распознается, а диагностируется слабоумие различного генеза. Наиболее часто в местах лишения свободы также диагностируется параноидная шизофрения, что иллюстрирует приведенное ниже наблюдение.

Больной Л., 33 лет, осужден на 7 лет за изнасилование, судимость вторая, первая - за разбой. Родился вторым ребенком из двух в рабочей семье. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался без особенностей. В школу пошел своевременно, учился удовлетворительно. Закончил среднюю школу. Служил в армии в строительных войсках. После демобилизации работал механиком-водителем. Женат, имеет дочь. Алкоголь употребляет умеренно, прием наркотиков отрицает. За 3 месяца до поступления в отделение стал плохо спать по ночам, разговаривал сам с собой. Стал отмечать у себя повышенную работоспособность, " увеличился объем мыслей". Считал, что ему дан особый дар получать информации больше, чем другие. Заявлял, что " может управлять миром", " лечить себя и других", " предсказывать будущее". Говорил, что все на Земле " из космоса", любую вещь можно связать с космосом.

Психический статус при поступлении. Опрятен. Охотно вступает в контакт. Все виды ориентировки сохранены. Многоречив. Мышление ускоренное, непоследовательное, быстро перескакивает с одной мысли на другую. Заявляет, что получает информацию из космоса, которая откладывается в голове, как в компьютере. Считает, что может читать мысли окружающих, а сам " закодировался", теперь в его мысли " не проникают". Разговаривая с человеком, может одновременно видеть картинки, как кадры в кино. Быстро сочинял стихи, охотно читал их врачу. Считал себя великим человеком, способным совершить открытие в любой отрасли. Будучи в отделении, " изобрел новое топливо", " новый знак в математике", " двигатель автомобиля, работающий на воде". Написал письмо на завод им. Лихачева, пытался " запатентовать изобретение". Критика к своему состоянию полностью отсутствовала. В отделении был формально контактен, иногда конфликтен с больными. Спал мало. В речи отмечались резонерство, символизм.

Постепенно появились черты эмоционального снижения, которые стали усиливаться в противовес бредовой симптоматике. Постепенно исчезла " связь с космосом", потеряли актуальность идеи величия и изобретательства. В речи отчетливо проявились разорванность, алогизм. Стал сонливым. Стремился к уединению, тяготился пребыванием в общей палате, проявлял агрессию к окружающим, тщательно планировал нападение на соседа в палате. Был освидетельствован судебно-психиатрической комиссией, которая установила диагноз: " Параноидная шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром, непрерывное течение". Заключение было направлено в суд, и Л. согласно ч. 2 ст. 81 УК был освобожден от дальнейшего отбывания наказания в связи с наличием хронического психического расстройства, лишающего его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. С учетом его социальной опасности был направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением.

В данном случае процессуальное заболевание возникло у психически зрелой личности без видимой внешней причины. Содержание бредовой симптоматики типично для нашего времени - " связь с космосом", идея изобретательства. Нет возможности установить сроки начала заболевания, которое, по-видимому, манифестировало ощущениями " открытости", " наплыва мыслей". Следует отметить продолжительность внешней упорядоченности поведения, о своих болезненных переживаниях пациент рассказывал только врачу, при целенаправленном расспросе. Длительное время сохранялась выраженная эмоциональная насыщенность переживаний на фоне гипоманиакального настроения. Идеи изобретательства, величия постепенно начали приобретать глобальный характер - " может сделать открытие в любой области", " наделен особыми способностями свыше". Наряду с появлением и нарастанием дефицитарной симптоматики, враждебности и агрессии к окружающим сохранялась ориентация в конкретной обстановке, тюремных " традициях".

Необходимо отметить, что в пенитенциарной системе на фоне неправильного, психопатоподобного поведения осужденного иногда бывает трудно диагностировать шизофрению, особенно если ее дебют и обострения были в далеком прошлом, а в данный момент продуктивная симптоматика отсутствует. Подобные постпроцессуальные состояния с неглубокими изменениями личности могут представлять сложность и для экспертной оценки способности подобных пациентов к дальнейшему отбыванию наказания. Это положение иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной Г., 32 года, осужден на 10 лет за убийство. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Единственный ребенок в семье, развивался правильно. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо до 7-го класса, особенно по гуманитарным предметам. По характеру был спокойным, избирательно общительным, ранимым, не по возрасту начитанным, занимался хореографией, музыкой, спортом. В 15-16 лет в компании старших сверстников начал употреблять анашу, затем опиаты, препараты с наркотоксическим действием. Начались конфликты в семье. Стал пропускать занятия в школе. С 8-го по 11-й класс учился в вечерней школе.

Впервые привлечен к уголовной ответственности в 18 лет за хулиганство, отбывал наказание условно. Затем мать, опасаясь дурного влияния на сына его асоциальной компании, отправила его к родственникам в другой город, где он готовился к поступлению в мединститут. В этот период был замкнутым, малообщительным, из дома практически не выходил, читал много философских произведений Гегеля, Вольтера, Ницше, размышлял над проблемами " непланомерности жизненного бытия", " обновления людей и мира", " постоянно анализировал ход своих мыслей". Временами беспричинно становился грубым и агрессивным. В этот период (в возрасте 20 лет) демонстративно в одиночку пытался ограбить сберкассу, проникнув в помещение через крышу. При задержании был многоречив, говорил о своем долге перед человечеством, о желании стать врачом в местах лишения свободы, что казалось ему " высшим воплощением гуманности". Причиной правонарушения считал " желание найти последнее звено в " системе", для чего необходимо познать жизнь униженных и оскорбленных". Был освидетельствован судебно-психиатрической экспертной комиссией (СПЭК). В беседе был тогда эмоционально монотонным, неадекватным. Иногда внезапно умолкал, к чему-то прислушивался, что-то невнятно бормотал, резонерствовал, высказывал бредовые идеи величия, называл себя гением, вождем, философом, своим предназначением считал " спасение мира". В отделении держался замкнуто, часами лежал в постели, не меняя позы. Был установлен диагноз шизофрении, был признан невменяемым. Принудительное лечение проходил в психиатрической больнице специального типа, где его лечили нейролептиками и инсулиновыми шоками. Затем лечился по месту жительства в психиатрической больнице, откуда был выписан под наблюдение ПНД с диагнозом: " Шубообразная шизофрения, ремиссия".

Г. часто менял места работы, приводил в дом малознакомых людей, был манерен, подозрителен, избегал посещений психиатра, отказывался от лечения, уезжал в другие города, где работал по найму без документов и прописки. Был задержан милицией по обвинению в краже художественных ценностей из музея, проходил СПЭК, установлен диагноз " неустойчивого расстройства личности с симулятивным поведением", далее обследовался в Институте им. В. П. Сербского, где в то время были отмечены " холодность, равнодушие к жизни, безучастность, ипохондричность, резонерство". Был установлен диагноз шизофрении, в отношении совершенного деяния был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в больницу общего типа, откуда в связи с участием в групповом побеге в дальнейшем был переведен в больницу с интенсивным наблюдением. В отделении много читал, называл окружающих " серой массой". Отмечалось нарастание дефицитарной симптоматики, эмоциональной обедненности, вычурности. Была оформлена инвалидность II группы.

В 1990 г. принудительное лечение было отменено, и Г. наблюдался амбулаторно по месту жительства с диагнозом: " Шизофрения. Состояние ремиссии с психопатоподобным дефектом". Периодически стационировался в психиатрическую больницу на общих основаниях, был замечен в склонности к употреблению чифиря, алкогольных напитков, общению с асоциальными элементами. Периодически отмечались неустойчивые идеи отношения, проявлял враждебность к отцу.

Последняя судимость была за убийство, которое обследуемый совершил во время совместной выпивки и ссоры с потерпевшим, нанеся жертве удар ножом в брюшную полость. Судебно-психиатрической комиссией был признан вменяемым в отношении содеянного. На повторной СПЭК в Институте им. В. П. Сербского были выявлены " признаки постпроцессуальных психопатических расстройств личности", было дано заключение о его вменяемости. Во время отбывания наказания постоянно находился под наблюдением психиатра в связи с частыми жалобами на головные боли, боли в различных участках тела, повышенную утомляемость, конфликтами с администрацией и осужденными. Неоднократно лечился в психиатрическом отделении. За период отбывания Г. наказания по поводу него были направлены запросы в различные психиатрические учреждения и собрана объективная медицинская документация. Во время последнего стационирования Г. был опрятным, содержал вещи в идеальном порядке, ухаживал за комнатными растениями, проводил время за чтением религиозной литературы. Избирательно ухаживал за отдельными больными, проявляя неуживчивость по отношению к другим больным, никого не подпускал к своим вещам. Настроение и сон были неустойчивыми. К малознакомым врачам был недоверчив, по отношению к лечащему врачу - назойлив. Говорил монотонным голосом, в беседе был вязок, часто уклонялся от темы разговора, обнаруживал склонность к монологам, забывая о цели своего визита. Писал многостраничные трактаты резонерского характера. Стиль отличался тяжеловесным книжным языком, со множеством вводных предложений и уточнений и многозначительных выражений. Называл себя сыном и агентом императора Вселенной, борцом с мракобесием, " камикадзе", затеявшим неравную борьбу с окружающим злом. Считал, что подорван снаружи и изнутри " материалистически-органически", чувствует " душевную трещину". Заявлял, что " свои мысли" находит у великих писателей, Лермонтова фамильярно называл Мишелем, Пушкина - Сашей. Считал себя творцом перестройки, убежден в том, что Горбачев украл его идею, став Нобелевским лауреатом, сам же обследуемый при этом остался непризнанным гением, его не понимают окружающие. Говорил, что проанализировав свою жизнь, осознал, что вынужден сознательно " опускать себя на три-четыре ступени", так как не находит отклика. Периодически у Г. кратковременно отмечались неустойчивые идеи отношения и воздействия (влияние " бычьего взгляда" соседнего больного, которого обследуемому удалось " задобрить" подношением сладостей), отказ от приема лекарств, " отравляющих организм", периоды бессонницы, дисфории, малой общительности, преувеличенной заботы о своем соматическом здоровье. Его бредовые идеи величия трансформировались в сверхценные идеи " непризнанного гения", к которым появилась своеобразная критика. Эти идеи стали для него чем-то привычным и существующим параллельно с обычной реальной жизнью, к которой он сумел по-своему приспособиться.

В связи со стойкой ремиссией в течение более 10 лет больной получал в качестве поддерживающего лечения седативные, общеукрепляющие средства, тимолептики, рациональную психотерапию. Выбыл по окончании срока по месту жительства в удовлетворительном состоянии с диагнозом: " Шубообразная шизофрения в состоянии стойкой ремиссии с психопатоподобным дефектом". Согласно МКБ-10 подобное благоприятное течение шизофрении с психопатизацией личности более всего соответствует диагностической рубрике " Резидуальная шизофрения" (F20. 5).

В заключение необходимо отметить, что в пенитенциарных учреждениях, где содержится много лиц с психическими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (с алкоголизмом и наркоманиями), довольно часты интоксикационные острые психозы в виде делириев, параноидов, галлюцинозов, а также хронических алкогольных галлюцинозов. Интоксикационные психозы зачастую имеют шизофреноподобную симптоматику, протекают с синдромом Кандинского, нигилистическим бредом и т. д. и только по длительности течения отличаются от процессуального психического расстройства. На фоне длительного употребления наркотиков (особенно опиатов) параноидные психозы часто приобретают органические черты: отмечаются расстройства сознания с элементами кататонического ступора, явления эмоциональной огрубленности и интеллектуального снижения. В практике также нередки и случаи психозов, вызванных туберкулезной интоксикацией с делириозными и аментивными расстройствами сознания, параноидным синдромом.

Таким образом, вопросы диагностики шизофрении у осужденных в условиях исправительного учреждения и оценки их способности к дальнейшему отбыванию наказания применительно к ч. 1 ст. 81 УК требуют помимо всестороннего изучения их психического статуса и выявления сохранных компенсаторно-приспособительных механизмов, а также оценки " длинника" заболевания, т. е. общей динамики психического расстройства. Необходимо отметить, что последнее часто является наиболее сложной задачей в практике пенитенциарной психиатрии, так как объективные анамнестические сведения зачастую малодоступны для врачей-психиатров.