 |
3.2.2. Оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга.
|
|
|
|
3. 2. 2. Оперативная хирургия позвоночника и спинного мозга.
Оперативное лечение при сдавлении спинного мозга .
Существуют три доступа к зоне компрессии:
передний - через тело позвонка или межпозвоночный диск;
задний - через дугу позвонка;
боковой.
Задний доступ – ламинэктомия.
Этапы ламинэктомии:
1 - Разрез кожи параллельно остистой линии, отступив от нее вправо или влево на 1см.
2 - Разрез апоневроза и поднадкостничное отделение мышц от остистых отростков и дуг позвонков.
3 - Резекция 3-4 остистых отростков и дуг позвонков от средней линии до суставных отростков (гемиляминэктомия). Кровотечение из кости останавливают с помощью втирания горячего воска.
4 - Разрез твердой мозговой оболочки. Интрадурально осуществляют доступ к передней стенке позвоночного канала, костным отломкам, образующим клин Урбана, или межпозвоночному диску для его удаления. При клине Урбана проводят резекцию тела позвонков с последующим спондилодезом.
После окончания операции послойно восстанавливают мягкие ткани. В остром периоде на твердую мозговую оболочку не накладывают швы.
Стабилизацию позвоночника осуществляют с помощью переднего или заднего спондилодеза. Передний - межтеловый спондилодез (корпородез) достигается установкой трансплантанта в костный дефект между телами позвонков (рис. 19). При удалении только межпозвоночного диска производят расклинивающий корпородез. Заколачивают компактный костный трансплантат между телами позвонков.
Для заднего спондилодеза применяют:
- металлические пластины типа Меринга-Уиллимса, которыми скрепляют
- остистые отростки выше- и нижележащих позвонков;
|
|
|
- акриловые цилиндры, помещаемые между остистыми позвонками;
- костные аутотрансплантанты, которые укладывают на дужки по обеим сторонам от остистых отростков и фиксируют;
- транспуденкулярную фиксацию.
Рис. 19. Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника
по Чаклину:
а – проекционная линия разреза кожи; б – обнажение поясничного отдела позвоночника; в – схема операции; 1 – большая поясничная мышца; 2 – симпатический ствол; 3 – мочеточник; 4 – общие подвздошные артерия и вена; 5 – межпозвоночный диск.
Оперативное лечение спондилолистеза з аключается в стабилизации и дальнейшем предупреждении соскальзывания позвоночника. Для этих целей проводят переднюю или заднюю фиксации (спондилодез).
Передний спондилодез поясничного отдела позвоночника по Чаклину. При этой операции хирургический доступ проводят в левой подвздошной области, на 4-5 см латеральнее симфиза до передней подмышечной линии. Внебрюшинно подходят к позвоночнику. Необходимо соблюдать осторожность во избежание повреждения аорты, подвздошных артерий и вен, мочеточников. После резекции межпозвоночного диска дефект заполняют аутотрансплантантом, который препятствует дальнейшему смещению позвоночника. При 4 стадии спондилолистеза наиболее часто применяется оперативное лечение по Кохеру. Хирургический доступ к позвоночнику проводят в левой подвздошной области. Удаляют межпозвоночный диск и скелетируют передние поверхности S1. При помощи долота создают ямку глубиной 4см на теле S1 и формируют желоб в переднем отделе тела L5. В ямку и желоб вбивают костный аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости.
Оперативное лечение грыж межпозвоночного диска.
При остеохондрозе происходят дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных дисках. Происходит раздробление и фрагментация студенистого ядра и фиброзного кольца. При внедрение фрагментов диска в тело вышележащего позвонка образуется грыжа Шморля, которая свидетельствует о прогрессировании остеохондроза. За счет камбиальных клеток шарпеевской связки разрастается костная ткань (в виде положительного симптома «клюва попугая»). Разрастание костной ткани является компенсаторным, увеличивающим площади соприкосновения позвонков, что повышает их устойчивость. Оперативное лечение показано при межпозвоночных грыжах сдавливающих спинной мозг, нервные корешки, сосуды.. Оперативное лечение (рис. 20) заключатся в выделении грыжевого мешка. Проводят овальный разрез тканей вдоль позвоночника Патологически измененную кожу удаляют вместе с грыжевым мешком. Тупым и острым путем выделяют грыжевой мешок до шейки, вскрывают и проводят ревизию. При пролабировании спинного мозга в мешок, его осторожно освобождают от сращений и вправляют в спинно-мозговой канал. Сращенные нервные корешки аккуратно выделяют и вправляют. Грыжевой мешок иссекают и культю погружают в спинномозговой канал. Послойно ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз, кожу. Проводят костно-пластическое или мышечно-фасциальное закрытие костного дефекта.
|
|
|
Доступ к межпозвоночной грыже может быть экстрадуральным или трансдуральным. При трансдуральном доступе после вскрытия твердой мозговой оболочки проводят осмотр спинного мозга. Пересекают 2-3 зубца зубовидной связки с одной стороны (более 3-х не рекомендуется во избежание формирования гидроцеле, так как через связки происходит отток ликвора). Захватив инструментом зубовидную связку, спинной мозг отодвигают. Переднюю стенку дурального мешка вскрывают и проводят удаление грыжи острой ложечкой или выпариванием лазерным лучом. Переднюю стенку обычно не зашивают. Задний листок дурального мешка зашивают непрерывным шелковым швом. Рану послойно зашивают. В последние годы все чаще межпозвоночную грыжу удаляют эндоскопически.
Рис. 20 Этапы операции при спинно-мозговой грыже:
а – грыжевой мешок освобожден от окружающих тканей и поперечно вскрывается сбоку;
б – шейка грыжевого мешка перевязана с прошиванием; в – апоневроз ушит отдельными шелковыми швами; г – мышцы ушиты двумя рядами узловых швов, шов на кожу
|
|
|
Оперативное лечение при Spina bifide typica
При клинических проявлениях показано оперативное лечение – проводят декомпрессионная ламинэктомия. Удаляют незаращенную дужку, мобилизуют твердую мозговую оболочку и вскрывают его, устраняют в субдуральном пространстве спайки, кисты, сращения. Возможно закрытие дефекта костным аутотрансплантатом (из гребня подвздошной кости).
Люмбальная пункция .
При люмбальной пункции вводят иглу в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункция позволяет измерить давление ликвора, определить проходимость подпаутинного пространства, провести исследования химического состава ликвора, наличие бактерии, крови, опухолевых клеток и др., провести спинно-мозговую анестезию, ввести лекарственные вещества.
Проводят пункцию в положении больного на боку (иногда в сидячем положении) при сгибаннии позвоночника. Люмбальную пункцию проводят в промежутках между остистыми отростками L 3 и L4 или L4 и L5. так как спинной мозг заканчивается на уровне L1-2 (рис. 21).
Рис 21. Спинно-мозговая (люмбальная) пункция:
а - поясничную пункцию следует выполнять между L3 и L4,
б – схема пункции подпаутинного пространства.
Для пункции используют специальную иглу с мандреном (Паше). Пункцию проводят на глубину 4-7см. При попадании из иглы после извлечения мандрена начинает капать спинно-мозговая жидкость. Быстрое истечение жидкости представляет опасность ввиду ликвородинамических нарушений.
|
|
|
