ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Опросный лист для пациентов:
№ п/п
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз предварительный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалобы на боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слабость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровянистые выделения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тошнота, рвота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышение температуры
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перед ухудшеним занималась спортом
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поднимала тяжести
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Половой акт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Была травма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Менструации регулярно да\нет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало менструаций(возраст)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Половая жизнь регулярно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не регулярно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрацепция презерватив
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гармоналная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Не законченный половой акт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид лечения операция \консервативно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сколько дней лечился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Какие манипуляции проводили
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подсчет пульса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧДД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
температура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кл. кровь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф. 50
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ан. мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бх. кровь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровь на RW
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровь HBsAg
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группа крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентген гр. кл
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ мал. таза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ бр. полости
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ректороманоскопия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭКГ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антибиотики(ск. дней)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спазмолитики
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реополиглюкин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
викасол
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гепарин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После операции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Когда разрешили вставать
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Когда сняли дренажи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Когда сняли швы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воспользуйтесь поиском по сайту: