ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Опросный лист для пациентов:
| № п/п
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Возраст
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Диагноз предварительный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Жалобы на боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| слабость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кровянистые выделения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Тошнота, рвота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Повышение температуры
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Перед ухудшеним занималась спортом
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Поднимала тяжести
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Половой акт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Была травма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Менструации регулярно да\нет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Начало менструаций(возраст)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Половая жизнь регулярно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Не регулярно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Контрацепция презерватив
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| гармоналная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Не законченный половой акт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вид лечения операция \консервативно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Сколько дней лечился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Какие манипуляции проводили
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Подсчет пульса
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЧДД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| температура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кл. кровь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ф. 50
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ан. мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Бх. кровь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кровь на RW
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Кровь HBsAg
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Группа крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Рентген гр. кл
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| УЗИ мал. таза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| УЗИ бр. полости
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Ректороманоскопия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ЭКГ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| другое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Лечение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Антибиотики(ск. дней)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| спазмолитики
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| реополиглюкин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| викасол
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| гепарин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| После операции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Когда разрешили вставать
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Когда сняли дренажи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Когда сняли швы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воспользуйтесь поиском по сайту: