III лекция

Смешанные состояния при маниакально-депрессивном психозе

Если уже различие в окраске, тяжести и продолжительности отдельных приступов придает проявлениям маниакально-де­прессивного психоза необычайное разнообразие, то это богатст­во форм еще значительно расширяется при наблюдении еще не­которых случаев. 38-ми летняя женщина (случай 7), которую, несмотря на некоторое противодействие с ее стороны, вводят сейчас сюда, представляет весьма удивительное зрелище. Она плохо упитана, бледна; морщинистое, состарившееся раньше времени лицо имеет ворчливое, раздражительное выражение. Голова несколько опущена; мрачно глядящими глазами она мед­ленно обводит зал. Поверх распущенных, коротко остриженных полос больная носит беспорядочно связанный венок из листьев, и который вплетены пестрые шерстяные нитки и клочки бумаг; кисть руки украшена оторванным лоскутом одеяла; вокруг не­скольких пальцев вьются нитки. Левую руку она прижимает к груди и держит в ней связку листьев и сложенный носовой пла­ток. Больная, колеблясь, медленно приближается, садится толь­ко после настойчивых уговоров, на обращенные к ней вопросы не дает никакого ответа; лишь время от времени слышно тихое, непонятное бормотанье. Ее поведение связано, тем не менее, легкие движения ее пальцев свидетельствуют о некотором бес­покойстве. Несложные приказания — встать, подать руку, пока­зать язык, она исполняет; она подходит к доске, открывает маленькие ящики для мела, исследует их и при этом что-то бор­мочет про себя. Потом она направляется к двери, хочет выйти, но без труда дает себя вернуть. При уколе руки иглой она испу­ганно вздрагивает, вынимает быстрым движением иглу из кожи, бросает ее прочь, растирает больное место. Согласно требова­нию она быстро пишет на поданном ей листе бумаги свою деви­чью фамилию, причем черты ее лица освещаются довольной гримасой. Вдруг она снимает с себя башмаки, старается снять башмаки и с практиканта; она вновь встает, идет от слушателя к слушателю и старается взять у них вещи, которые ей нравятся, причем она тихо шепчет: “Дайте мне, мне хотелось бы это иметь, мне хотелось бы это иметь”. Затем она пытается завладеть неско­лькими висящими тут пальто и шляпами и только с трудом отда­ет их, тихо ругается про себя и живо противодействует, когда ее уводят.

Клиническое толкование этого состояния представляет зна­чительные затруднения. Раньше, чем приступить к нему, бросим взгляд на анамнез больной. Мать больной — очень нервна, брат — “переутомлен”. Слабая физически, со средними умствен­ными способностями, но бережливая и прилежная больная вы­ходит замуж в 21 год. Накануне свадьбы она не переставая плакала, на следующий день танцевала, подозрительно возбуж­денная, так что даже подумывали об отсрочке венчания; в тече­ние четверти года после этого она была грустна и нерешительна, не была в состоянии работать и обнаруживала одновременно бо­льшую раздражительность. Это расстройство двукратно повто­рялось в послеродовые периоды, но спустя несколько недель оно пропадало. Также и после третьих родов — эта женщина, тогда 26-ти лет, заболела сходной болезнью со страхами, упад­ком духа, идеями отравления и, очевидно, также с галлюцинаци­ями. Так как больная постепенно стала совершенно ступорозной и не принимала пищи, она тогда впервые попала в нашу клини­ку. Четыре месяца спустя она стала постепенно оживленнее, рвалась уйти из комнаты, раздевалась, распускала себе волосы, влезала на столы и стулья, рвала все, что попадало ей под руку, украшала себя тряпьем и зелеными ветками, была очень нечис­топлотна, смеялась и ругалась про себя, но не давала никакого ответа на вопросы и производила скорее впечатление недоступ­ной, спутанной, слабоумной; временами в ее скудных речах можно было заметить скачку идей. При значительном возраста­нии низко упавшего веса тела последовало, после почти годич­ного периода болезни, полное выздоровление с весьма смутным воспоминанием о бывшем.

После того как больная в 34 года перенесла еще один при­ступ депрессивного состояния, который, несмотря на ее жела­ние определиться в клинику, лечили дома, болезнь вновь возобновилась около 28 месяцев тому назад — 3 недели спустя после последних родов. Больная стала пуглива, спутана, выска­зывала мысли о самоубийстве, боялась умереть, хотела своего ребенка выбросить в окно. Когда ее через две недели привезли к нам, она не осмысляла окружающее, несмотря на очевидные усилия даже на самые обыкновенные вопросы она могла отве­чать лишь медленно и с трудом, имела ясно выраженное ощуще­ние болезни, жаловалась на тревожное и неприятное настроение и неспособность к труду. Ей слышались возгласы, крики детей, беготня и езда, она полагала, что находится под судом, что она кругом виновата, временами громко и однообразно кричала, за­тем быстро погрузилась в ясно выраженный ступор. Через четыре месяца состояние постепенно изменилось в том отношении, что больная вставала с постели, много смеялась и хихикала, ру­галась про себя, распускала волосы, часто бывала нечистоплот­на, мазала платье и с упрямством рвала его на себе. Она раздевалась, лишь только представлялась к этому возможность, украшала себя самым причудливым образом лоскутами и каза­лась при этом очень довольной, улыбалась врачу, но оставалась при этом совершенно недоступной, подчас дурно обращалась с другими больными, скверно ругалась, часто плакала; выраже­ние, ее лица было слабоумное, бессмысленное. В последнее время она стала осмысленнее и податливее, радовалась посеще­нию мужа, но продолжала молчать и рвала платья, присланные по ее просьбе из дома.

Как вы видите, клиническое течение болезни схоже в своих отдельных приступах, все вновь ведущих к выздоровлению, с таковыми маниакально-депрессивного психоза. Также и ряд быстро протекающих депрессивных приступов совершенно совпадает с нашим прежним опытом, как и начало обоих более продолжительных приступов болезни, которые мы наблюдали в клинике. Дальнейшее течение в обоих случаях одинаковым об­разом отклоняется от обычной картины меланхолии. Я думаю не ошибиться в предположении, что здесь явления маниакаль­ного возбуждения чрезвычайно своеобразно перемешиваются с явлениями депрессии. К задержке мышления присоединяется веселое, временами раздраженное настроение, а заторможен­ность воли прерывается побуждением к деятельности, как это соответствует мании. Таким образом, образуется клиническая картина “смешанного состояния”, которое мы называем “ма­ниакальный ступор”. Во время этого состояния больные не осмышляют окружающего, бедны мыслями, с трудом соображают, мало разговорчивы, часто совершенно немы, в то время как их задорное настроение находит себе исход во все­возможных выходках, вычурностях, также при случае и в руга­тельствах, шутливых замечаниях и игре слов. Если это понимание верно, то больная, хотя она теперь, как и раньше, вследствие значительной задержки мышления, могла быть при­нята за слабоумную, в недалеком будущем выздоровеет, но ей опять будет грозить опасность заболеть1.

Совершенно другую картину смешанного состояния пред­ставляет 53-х летний помещик, которого я вам сейчас демонстрирую (случай 8). Больной дает правильные сведения о себе, знает, где находится, узнает врачей, однако, во времени ориен­тирован недостаточно ясно. Вначале он держит себя спокойно, но во время беседы все больше и больше возбуждается, настой­чиво просит отпустить его домой, к жене и детям, еще один раз оказать ему милость; кто возьмет за это ответственность, если его навсегда и навеки засадят в тюрьму. Служителя ему сказали, по скрещенным ложкам он сам обнаружил, что его хотели свя­зать; 5 тарелок составленных одна на другую будто обозначают, что он не вернется более к своей семье, 4 — дома, 1 — здесь. Он видит, что его считают неизлечимым и не съест больше ни куска. Своим пребыванием здесь он обворовывает своих детей. Завтра он вне сомнения будет казнен, но почему же он, однако, не об­ратил внимания на значение того, что чашка была разбита, и по­суда в таком виде стояла на столе? Он должен был бы сказать: “Я не знаю почему” и потребовать свое платье. Так он продолжает спутано говорить, дает себя перебить лишь на короткое время, и вновь начинает свои жалобы. При этом он проявляет оживлен­ное душевное возбуждение, ломает руки, хочет опуститься на колени, стонет и громко рыдает. И в тоже время выражение лица у него собственно не печальное. Он смотрит вокруг себя ожив­ленными, блестящими глазами, то и дело отвечает на вопросы по существу, согласен заключить договор, что он в течение 8 дней будет молчать и хорошо кушать, если его отпустят домой, полушутливо настаивает, чтобы ему в этом дали руку, а потом вновь впадает в свое прежнее многословье. Соматическое иссле­дование не обнаруживает никаких значительных изменений.

Таким образом, клиническая картина больного такая же, как и при состоянии депрессии. Если мы себя спросим о ее кли­ническом значении, то мы прежде всего должны будем думать о возможности меланхолии. Обращает, однако, на себя внимание то, что больной не обнаруживает наряду с тревожным настрое­нием задержки мышления и воли, но, наоборот, проявляет зна­чительную разговорчивость и поразительную, правда только преходящую, отвлекаемость.

Если мы познакомимся с историей развития этого состоя­ния, то мы узнаем, что больной происходит из здоровой семьи, но имеет психически больного сына; двое остальных детей здо­ровы. Он принимал участие в походе 1870 г., был спокойным, трезвым рабочим, и только на 43 году жизни попал вследствие “меланхолии” в здешнюю клинику на излечение и после корот­кого времени выздоровел. Теперь, уже приблизительно год, как он вновь заболел. Он создавал себе необоснованные заботы, исполнял работу на выворот, высказывал мысли о самоубийстве. По его признанию, он утром не знал, надо-ли ему выехать или нет, следует ли ему отвести мусор в то или другое место; в заклю­чение его жена сказала: “поезжай-же, наконец”. Иногда он чув­ствовал себя очень хорошо; затем снова ему казалось, что он не сумеет больше испытывать радость; зачем же ему жить дольше. Часто он бывал раздражителен и зол; потом он раскаивался в этом.

Полгода тому назад при приеме в клинику больной был в ве­селом настроении, обнаруживал оживленную разговорчивость без сознания своей болезни, считал себя сейчас способным ре­шиться на все, что раньше представлялось ему столь трудным. Но в ближайшие дни внезапно картина изменилась. Больной стал недостаточно осмысленным, с трудом лишь мог назвать имена своих детей, проявлял сильную тревогу, думал что он при­говорен к смерти, ползал на коленях по полу, отказывался от еды. Но и это состояние также быстро исчезло, и тогда развилась совершенно беспорядочная смена приподнятого и тревожного настроений, которая иногда совершалась в течение немногих ча­сов.

Постепенно, однако, тревога получила преобладание. Про­тиворечивые идеи греховности и преследования возникали и ис­чезали; одновременно у больного была склонность всякое происшествие, имевшее место в окружающем его, уже ранее указанным образом истолковывать по отношению к себе. Осо­бенно мучила его необходимость заявлять при всяком впечатле­нии: “я не знаю почему”, дабы из этого не вышло какого-либо несчастья для него. И именно в “бреде толкования” проявилась очень явственно значительная отвлекаемость больного, которая побуждала его находить все новые связи и в тоже время очень быстро забывать старые. В течение всей болезни имело место бо­льшое двигательное беспокойство, которое сказывалось в ожив­ленных жестах, беспрерывном хождении взад и вперед, а также в необыкновенно большой разговорчивости. Достойно внимания, что возбуждение возрастало вследствие самого процесса разго­вора. Лишь только с больным заговаривали, поток его речи уси­ливался, как бы он ранее ни решал сохранять спокойствие. В последнее время у него преходяще опять появилось более весе­лое, бодрое настроение.

Из данного течения болезни ясно, что перед нами одно из проявлений маниакально-депрессивного психоза. За это гово­рит, кроме прежнего “меланхолического” заболевания, ясно маниакальная окраска состояния в первые недели настоящего приступа. Одновременно мы узнаем из рассказов больного, что нерешительность, которую мы ранее признали свойством мелан­холии, была у него очень ясно выражена в первое время болезни; кроме того мы могли без труда многократно обнаружить здесь задержку мышления. Таким образом, состояние больного в на­чале настоящего приступа обнаруживало знакомые признаки меланхолии: задержку мышления и воли, а затем временами признаки маниакального возбуждения; веселое настроение с раз­говорчивостью, правда, без ясно выраженной скачки идей. Да­льше, после промежутка колебаний, тревожно тоскливое настроение усилилось, и в то же время волевое возбуждение продолжалось. По нашему мнению, настоящая картина болезни должна быть признана смешанным состоянием, при котором тре­вожное настроение не сопровождается, как обычно, задержкой мышления и воли, а повышенной отвлекаемостью и возбужден­ностью воли; мы говорим о “депрессии с возбуждением”. Таким образом, больной, как нам кажется, представляет прямую про­тивоположность картине предыдущего случая, где мы установи­ли веселое настроение наряду с задержкой воли. Основания для данного нашего толкования мы, главным образом, находим в от­четливом, хотя подчас и преходящем, появлении обыкновенных маниакальных и депрессивных картин состояния наряду с обри­сованными смешанными состояниями у одного и того же боль­ного во время одного и того же или разных приступов.

Значение этого толкования заключается в том, что мы, та­ким образом, приобретаем ясное представление о дальнейшем ходе болезни. Если мы знаем, что эти своеобразные картины представляют собой лишь различные формы маниакально-де­прессивного психоза, то мы в данном случае будем ожидать вы­здоровления, предвидя, однако, в будущем новые заболевания той же или другой формой циркулярного психоза. Во многих случаях, по-видимому, у того же больного образуется склонность впадать каждый раз в смешанное состояние; подчас, как это имеет место в нашем случае 7, эта склонность выявляется лишь позднее, но, конечно, возможно, что среди многих смешанных состояний вклиниваются отдельные обыкновенные приступы. В общем смешанные состояния, по-видимому, представляют бо­лее тяжелую форму заболевания, чем обыкновенные приступы1.

Рассмотрение большего ряда случаев показывает нам, что смесь явлений, представляющих основные формы маниакаль­но-депрессивного психоза, очень часто имеет место как прехо­дящее явление, когда совершается переход от одного состояния к противоположному. Можно себе при этом представить, что поворот успел лишь совершиться в одной какой-либо области души, а не во всех. Эти именно наблюдения, которые непосред­ственно обнаруживают смену различных картин, дают нам прежде всего право считать целый ряд своеобразно скомбиниро­ванных состояний выражением одного и того же болезненного процесса.

29-ти летняя прислуга, которую вам теперь демонстрируют, (случай 9), обнаруживает сильное возбуждение. Она беспокойно бегает по залу, стучится в дверь, хватает вещи, бросает их, плю­ется, танцует, свистит, поет и кричит. Привлечь ее внимание почти невозможно; ее рассказы — бессвязны, непоследователь­ны; она называет себя то папой, то кайзером, то девой Марией, то сифилитической скотиной. Ее настроение представляется са­монадеянным, временами раздражительным; больная обнару­живает склонность к нападению, ругается в грубых выражениях. Это соединение повышенной отвлекаемости с приподнятым, ве­сьма изменчивым настроением и беспорядочным стремлением к деятельности без сомнения относится к области мании. Тем не менее несколько дней тому назад до вчерашнего утра она являла собой совершенно другую картину. Она жаловалась и горько плакала из-за множества своих грехов, считала, что она заразила других больных вшами; ей предстоит тут же умереть, она будет казнена, здесь находится множество ангелов и чертей, Адам и Ева, Божья Матерь, Христос. Бросалось в глаза, что уговорами ее легко можно было заставить смеяться и по требованию она не только тут же начинала петь, но потом ее с трудом удавалось остановить. Если это последнее наблюдение указывает на то, что в ее меланхолическом состоянии место задержки воли заняла повышенная волевая возбудимость, то при ее маниакальности у нее удержались намеки прежних идей уничижения, когда она себя называла “сифилитической скотиной”. Возможно, что раз­дражительность надо понимать как примесь неприятного на­строения.

Если мы дальше углубимся в анамнез случая, то изменчивый состав картины данного болезненного состояния становится еще яснее. Болезнь началась довольно внезапно вечером месяц тому назад, когда до тех пор тихая, сдержанная и трудолюбивая боль­ная стала кричать и объяснила, что она хочет бросить службу и ехать домой. На следующее утро она неправильно исполняла свою работу, казалась расстроенной, крестилась и высказывала много идей самообвинения. Потом она исчезла, всю ночь бесце­льно бродила, видела открытым земной рай, пела и молилась, легла на рельсы, сломала дерево и была, наконец, задержана по­лицией. При приеме она лукаво улыбалась и объясняла напы­щенным языком, что она совершила убийство и бесчисленное множество грехов, опоганила свою душу и тело, не умывалась и не причесывалась; у нее были грязные руки и ноги, она была все­гда неаккуратна, притворно религиозна, зла, лакомка, лжива, ни­чему не хотела учиться. Она с радостью понесет всякое наказание; пусть ее пытают, она этого стоит. Она хотела бы исправиться, на­чать новую жизнь. Настроение ее при этом ни в коем случае не было подавленным, скорее задорным. По требованию она с ко­мическим выражением прочитывала несколько стихотворений. Уже на следующий день развилось сильное возбуждение. Больная ломала руки, складывала их, как для молитвы, тихо шептала про себя, вдруг била себя по лбу, вырывала себе клок волос, кидалась на пол, вновь подымалась, открытыми руками ловила воздух, крестилась, терла себе крепко лицо, закрывала глаза, оставалась короткое время неподвижной. Затем вновь опускалась на коле­ни, подползала к врачу, хватала его руку, вскакивала, убегала прочь, снимала чулки, топала ногами и начинала петь; она корчи­ла гримасы, била, как безумная, в ладоши, по бедрам, по голым ступням, раскрывала свою блузу, сворачивалась и изгибалась, и все это не произнося, ни слова, испуская лишь время от времени короткий смешок. Внезапно она бросилась на пол и разразилась потоком самообвинений. Непосредственно за этим она была в состоянии дать довольно правильные сведения о своем прошлом и ее положении, правда обнаруживая при этом весьма большую отвлекаемость, а в конце стала совсем бессвязной.

В последующие дни больная вновь несколько успокоилась, стояла на коленях, молилась, плакала, ломала, точно в отчая­нии, руки. Ее грызет совесть, она была злее всех, она оскорбила Бога, пригвоздила его к кресту, вела себя как дура, должна у всех просить прощения. Временами она обнаруживала повышенную внушаемость, держала руки в том положении, какое им придава­ли, повторяла слова другой больной, подражала также ее жестам и без сопротивления позволяла укалывать себе язык, “потому что она им оскорбляла Бога”; язык в сущности следовало вы­рвать; ее надо бы пригвоздить к кресту, казнить, четвертовать. Из этого состояния развилось затем возбуждение, в котором вы сейчас и видите больную.

Мы видим, таким образом, многократное изменение карти­ны болезни. Начало носило печать маниакальности; затем на­ступило успокоение с многочисленными идеями греховности, и II то же время продолжалось веселое настроение и возбудимость ноли. Непосредственно на смену этому состоянию явилось ди­кое возбуждение, которое пестрой сменой различных поступков совершенно соответствовало мании, но сопровождалось самоби­чеванием; обращало также внимание отсутствие разговорчиво­сти. Затем стало вырисовываться меланхолическое состояние с оживленными выразительными движениями, подчас с задерж­кой самостоятельных волевых движений; новый поворот к ма­ниакальному возбуждению мы видим перед собой в данный момент. Подобное разнообразие комбинаций картин психопа­тических состояний и их последовательности во времени можно наблюдать отнюдь нередко. Но в конечном итоге это всегда те же основные расстройства, которые мы, как фундамент, можем найти во всех изменчивых, переходящих одно в другое явлениях.

Убедиться в том, что разбираемый случай, несмотря на его многочисленные отклонения, принадлежит к обширной группе маниакально-депрессивного психоза, мы сможем из прежнего его течения. Мы узнаем, что больная проделала уже раньше ряд легко и быстро протекших, совершенно таких же приступов в 15, 16, 23, 25 и 28 лет. Более точные сведения у нас имеются относительно 3 последних приступов. При первом больная была маниакальной с религиозными идеями, но преходяще обнаруживала и тоскливое расстройство настроения. 25-ти лет в течение немногих дней она была в ясно выраженном маниакальном состоянии, 28-ми лет — несколько недель в меланхолическом с присоединением легких маниакальных черт; она некоторое время слышала голоса. В про­межутках она была совершенно здорова. Ее бабушка умерла ду­шевнобольной.

В то время, как непосредственная смена состояний уже наблюдалась ранее, смешение симптомов, для чего подобные пе­реходные стадии образуют особенно благоприятные условия, ясно обнаружилось теперь впервые. Но и в этой форме можно распознать своеобразие основного процесса болезни. Анамнез дает нам подтверждение сделанному на основании картины болезни толкованию, и мы можем поэтому ожидать, что данный случай, если, быть может, и несколько медленнее, но приведет к полному выздоровлению. Конечно, мы не должны упускать из виду возможность в дальнейшем новых заболеваний, которые примут форму либо мании, либо меланхолии, либо смешанных состояний в той или другой комбинации.