IV лекция

Раннее слабоумие

Самое большое затруднение, которое приходится преодолеть начинающему врачу при распознавании душевных расстройств, заключается в том, что, с одной стороны, в течение одной и той же болезни могут друг друга сменять как будто противоположные картины, а, с другой стороны, совершенно различные болезни могут дать временами совершенно схожие состояния. Наивный способ учитывать одни лишь бросающиеся в глаза явления пото­му обманчив, что он обращает внимание на кричащие различия и сходства, но оставляет нас в полном неведении относительно сущности болезни, в то же время, важнейшие, но незаметные основные черты исчезают от внимания. Различие между легко распознаваемыми картинами психопатических состояний и скры­вающимися за ними болезненными процессами первый со всей ясностью выдвинул Kahlbaum. Уменье отличать существенные черты клинической картины от привходящих сопровождающих явлений и, таким образом, распознать характер данного заболева­ния будет главной задачей наших рассуждений.

Вы видите сегодня перед собой крепко сложенного, упитан­ного, 21 летнего мужчину (случай 10), который несколько недель тому назад поступил в клинику. Он спокойно сидит, смотрит пе­ред собой, не взглядывает, когда с ним заговаривают, но, оче­видно, очень хорошо понимает все вопросы, так как он, правда, медленно и часто лишь после повторных настояний, отвечает вполне осмысленно. Из его коротких, произносимых тихим го­лосом показаний мы узнаем, что он считает себя больным, но более точных сведений о роде и признаках расстройства мы не получаем. Больной приписывает свою болезнь онанизму, кото­рым он занимался, начиная с 10-ти летнего возраста. Этим он согрешил против шестой заповеди, его трудоспособность значи­тельно пала, он почувствовал себя вялым и жалким и стал ипо­хондриком. Под влиянием чтения определенных книг он вообразил, что у него грыжа, что он страдает сухоткой спинного мозга, хотя ни того, ни другого на самом деле нет. Со своими то­варищами он перестал встречаться, так как он полагал, что они, глядя на него, замечают последствия порока и высмеивают его. Все эти показания больной дает равнодушным голосом, не взглядывая на собеседника и не обращая внимания на окружаю­щих. Выражение его лица не обнаруживает при этом никакого душевного движения; только легкая усмешка показывается время от времени. Кроме того, обращает на себя внимание еще то, что он иногда морщит лоб или гримасничает: вокруг рта и носа появляется тонкое, меняющееся подергивание.

О своей прежней жизни больной дает удовлетворительные сведения. Его знания соответствуют степени его образования; он год тому назад получил аттестат зрелости для поступления в уни­верситет. Он знает, где он находится и сколько времени он здесь, однако, имена окружающих его лиц знает лишь нетвердо; он еще об этом не узнавал. Об общих событиях за последний год он также может сообщить лишь весьма скудные сведения. На словах он дает согласие пока остаться в клинике; конечно, ему было бы приятней, если б он мог найти для себя подходящую профессию, но он не может указать, за что бы он хотел взяться. Соматических расстройств, кроме весьма живых сухожильных коленных рефлексов, не обнаружено.

На первый взгляд поведение больного, быть может, напоми­нает меланхолическое состояние. Однако, при более вниматель­ном наблюдении вы заметите всевозможные различия, в значении которых мы и хотим отдать себе отчет. Больной дает медленные и односложные ответы, но не потому, что его жела­ние отвечать наталкивается на непреодолимые препятствия, а потому, что он совершенно не чувствует потребности говорить. Он слышит и совсем хорошо понимает, что ему говорят, но не лает себе труда обращать на это внимание, не слушает, отвечает, не подумавши, что ему взбредет на ум. При этом не наблюдается заметного напряжения воли; все движения также совершаются пило и без выражения, но беспрепятственно и без труда. О ду­шевной угнетенности, как этого можно было ожидать по содер­жанию его признаний, не может быть речи; больной остается безучастным, не обнаруживая ни страхов, ни надежд, ни жела­ний. Его глубоко не задевает совершающееся вокруг него, хотя он все понимает без труда. Ему безразлично, кто кругом него, кто с ним говорит, кто о нем заботится, он даже не справляется об имени этого человека.

Это своеобразное, глубоко проникающее отсутствие эмоци­ональной окраски всех жизненных впечатлений при хорошо сохра­нившейся способности усваивать восприятия и запоминать является отличительным признаком разбираемой нами болезни. Это становится еще заметнее при дальнейшем наблюдении, ког­да мы видим, что больной, несмотря на свое хорошее образова­ние, недели или месяцы лежит или сидит, не ощущая ни малейшей потребности в занятии. Наоборот, он смотрит в одну точку и сидит не двигаясь, с ничего не выражающим лицом, на котором то и дело появляется пустая улыбка, иногда перелисты­вает какую-либо книгу, ничего не говорит и ни о чем не заботит­ся. При посещениях он безучастен, не расспрашивает о домашних делах, едва здоровается с родителями и равнодушно возвращается в отделение. Лишь с трудом можно его заставить написать письмо; он говорит, что он не знает, что ему писать. Однако, при случае он сочиняет письмо к врачу, в котором в сносной форме, но довольно бессвязно в кривых и половинча­тых мыслях со своеобразной, плоской игрой слов, просит “о внесении несколько более allegro в лечение”, “о свободных дви­жениях для расширения горизонта”, “ergo пожертвовать не­множко души для лекции”, хочет, “только nota bene, ради Бога не быть присоединенным к клубу простофиль”; “профессиона­льное занятие — это жизненный бальзам”.

Эти отрывки, равно как и его признания, что он размышля­ет о мире, создает себе моральную философию, не оставляют со­мнения в том, что здесь имеется наряду с эмоциональным оскудением значительная степень слабости суждений и расщеп­ления психики, несмотря на то, что знания, требующие только памяти, мало или вовсе не потерпели ущерба. Здесь дело идет о своеобразном эмоциональном и умственном оскудении, которое лишь внешне напоминает меланхолические депрессивные со­стояния. Это оскудение есть проявление весьма частого болез­ненного процесса, который мы пока обозначаем термином “раннее слабоумие” — dementia praecox.

Развитие болезни произошло с большой постепенностью. Наш больной, оба родителя которого перенесли преходящую “тоску”, поступил в школу лишь в 7 лет, так как он был слабым ребенком и плохо говорил, но в школе он занимался хорошо; он слыл замкнутым, своенравным мальчиком, как мы это часто слышим о прошлом подобных больных. Раньше он много она­нировал, последние годы стал уединяться, полагал, что его вы­смеивают сестры и братья, что его не принимают в общество из-за некрасивой внешности, не переносил поэтому зеркала в своей комнате. Когда он год тому назад сдал свою письменную дипломную работу, его освободили от устного испытания, так как он не был в состоянии подготовиться. Он много плакал, си­льно онанировал, бегал безсцельно, играл бессмысленно на роя­ли, делал свои умозаключения об “игре нервов в жизни, с которой он не мог справиться”. Ко всякой, даже физической ра­боте он был неспособен, чувствовал себя “негодным”, просил дать револьвер, ел шведские спички, чтобы покончить с собой, и потерял всякую душевную связь со своей семьей. Временами он становился возбужденным, шумливым, по ночам громко говорил в окно. И в клинике также наблюдалось длительное возбужден­ное состояние, во время которого он спутанно болтал, корчил гримасы, бегал, громко ступая и сочинял бессвязные произведе­ния, которые он затем разукрашивал вкось и кривь завитками и бессмысленно набранными буквами. О причине своего странного Поведения он после быстро наступившего успокоения не мог дать никакого объяснения1.

Кроме умственного и эмоционального отупения мы встре­чаем в данном случае еще некоторые другие, имеющие серьез­ное значение симптомы. Сюда прежде всего относится пустой глуповатый смех, какой мы бесконечно часто наблюдаем при раннем слабоумии. Веселого настроения в соответствии этому смеху нет; отдельные больные, напротив, жалуются; что они были вынуждены смеяться в то время, как им было далеко не смешно на душе. Второе важное болезненное явление это то, что он гримасничает, корчит рожи, а также наблюдается тонкое по-дергиванье лицевых мускулов, что весьма характерно для ранне­го слабоумия. Далее, следует указать на склонность к своеобразно напыщенным оборотам речи, к бессмысленной игре слогами и словами, которая при этой болезни принимает весьма оригинальные формы. Наконец, я хотел бы еще обратить внима­ние на то, что больной не берет протянутой ему руки, а просто протягивает свою прямо в пространство; и в этом также мы усматриваем первый намек на расстройство, которое при ран­нем слабоумии часто резко развивается. Здесь мы имеем дело с извращением обычных волевых проявлений, которое мы обо­значаем как “манерничанье”.

В высшей степени интересным сопутствующим раннему слабоумию явлением является не раз отмеченная Bitke потеря постоянных легких колебаний размера зрачка, так называемой “игры зрачков”, видимой лишь через сильное увеличительное стекло, кроме того отсутствие расширения зрачка при страхе и боли, как и при умственной работе. Часто также будто бы отсут­ствуют плетисмографические колебания объема руки под дейст­вием холода и боли. Можно предположить, что эти свойства, которые при случае могут приобрести большое диагностическое значение, находятся в определенном отношении к эмоциональ­ному отупению больного.

Начало совершенно незаметно возникающих при этой бо­лезни изменений происходит обычно в юношеском возрасте; Hecker описал подобные случаи, ведущие к слабоумию с нелепо­стью, под названием “юношеское помешательство”, гебефрения. Степень расстройства может быть весьма различна. Довольно часто оно ограничивается простым падением работоспособно­сти и изменением характера, что окружающими оценивается и третируется, как “нервный крах” или подлежащее наказанию беспутство. В этих случаях говорят о “dementia simplex”. Каждый из Вас вспоминает школьных товарищей, которые с определен­ного времени без видимых поводов непонятным образом оста­навливались в своем развитии и не оправдывали возлагаемых на них надежд. Во многих случаях причину болезни усматривали в столь распространенном у наших больных онанизме; но это, ко­нечно, лишь сопровождающее явление. Онанизм стоит в опре­деленной связи с ясно выраженной склонностью больного уединяться от окружающих и заниматься лишь самим собой — явление, названное Bleuler'ом аутизм.

Часто начинается раннее слабоумие с депрессивного состоя­ния, которое в начале можно принять за меланхолическое. Для примера я покажу вам 22-х летнего поденщика (случай 11), посту­пившего впервые в клинику уже 3 года тому назад. По собранным сведениям он происходит из здоровой семьи и хорошо учился. За несколько недель до приема в клинику у него было несколько приступов страха. Он сделался тогда расстроенным, неуверен­ным, рассеянным, смотрел упорно в одну точку, говорил спутан­но и высказывал неясные идеи греховности и преследования. При приеме он давал колеблющиеся отрывочные ответы, решал арифметические задачи, исполнял приказания, но не знал, где он находится. По собственному почину он почти никогда не говорил или лишь бормотал несколько трудно понимаемых слов “проис­ходит война, он не станет больше есть, будет жить Божьим сло­вом; ворон у окна и хочет съесть его мясо” и т. п. Несмотря на то, что он хорошо понимал вопросы и даже легко давал себя отвлечь, он совершенно не интересовался окружающим, не имел потреб­ности выяснить свое положение, не выражал ни страха, ни жела­ний. В большинстве случаев он лежал в постели с неподвижным, бессмысленным выражением лица, но также часто вставал, чтоб либо опуститься на колени, либо медленно бродить. Все его дви­жения обнаруживали при этом известную связанность и несвобо­ду; члены оставались некоторое время в том же положении, которое им придавали. Если при нем быстро подымали руки, то он этому движению подражал; бил в ладоши, когда ему это показывали. Эти явления, которые мы, с одной стороны, определяем, как “восковую гибкость”, flexibilitas cerea, каталепсию, с другой стороны, как эхопраксию, нам знакомы из опыта гипнотических сеансов. Они всегда являются признаками своеобразного волево­го расстройства, различные проявления которого мы объединяем названием “автоматическая подчиняемостъ”. Сюда же относится и явление, когда больной без защитных движений, хотя иногда с плаксивыми гримасами на лице, дает себя уколоть в лоб или в складку века и по требованию высовывает всякий раз язык, не­смотря на то, что ему угрожают проткнуть его и даже приступают к исполнению угрозы. Больной не в состоянии дать объяснения своему странному поведению, он не может сказать больше того, что этого добиваются, что он должен так сделать. Из других рас­стройств у нашего больного следует еще отметить разницу зрач­ков, а также припадок с потерей сознания с судорогами в руках.

В течение ближайших месяцев состояние улучшилось. Со­знание больного стало яснее, он сделался естественнее в своем поведении, имел отчетливое сознание болезни, но оставался по­разительно тупым, безучастным, почти без мыслей. Тем не ме­нее он нашел на воле занятие и лишь год тому назад вернулся вновь в клинику. Он бросился под поезд, потерял при этом пра­вую ногу и поломал левую руку. На этот раз он был сознателен, отдавал себе отчет в окружающем, обнаружил весьма хорошее знание географии и счета, но по собственной инициативе ни с кем не заговаривал, лежал отупелый, с ничего не выражающим лицом, не интересуясь и не обращая внимания на происходящее вокруг него. Как причину своей попытки самоубийства он ука­зал свою болезнь; год тому назад ему “проломило” мозг. С тех пор он не может один мыслить; другие знают его мысли, говорят о них, слышат, когда он читает газету.

В таком состоянии больной остается еще и сегодня. Он рав­нодушно смотрит перед собой, не оглядывается в новой обста­новке, не взглядывает, когда заговаривают с ним. Тем не менее при настойчивых вопросах удается получить от него отдельные правильные ответы. Он знает, где находится, знает год и месяц, имена врачей, решает простые задачи, может назвать несколько городов и рек, но одновременно называет себя сыном кайзера — Вильгельм Rex. Его положение не заботит его, он хочет здесь остаться; его мозг ранен, его сосуды открыты. Ясно обнаружива­ется восковая гибкость и эхопраксия. На требование подать руку он, подобно предыдущему больному, прямо вперед протягивает ее, не пожимая.

Вы легко узнаете, что мы имеем перед собой состояние слабо­умия, 1 при котором способность понимания и сохранение ранее приобретенных знаний значительно менее пострадали, чем способ­ность суждения и в особенности, чем эмоциональные движения и тесно связанные с ними волевые проявления. Сходство картины бо­лезни с ранее рассмотренной очень велико, несмотря на различное развитие болезни. И именно полная потеря эмоциональной живо­сти, равнодушие и отсутствие всякого стремления к деятельности являются столь своеобразными и глубоко проникающими измене­ниями, что они в обоих случаях накладывают на картину болезни свою определенную печать. Они являются, на ряду с разорванно­стью мышления и несвободой воли, самыми длительными и харак­терными основными признаками раннего слабоумия. Напротив, бредовые идеи и галлюцинации, наблюдаемые, несомненно, очень часто, могут совершенно отсутствовать или возникать лишь прехо­дяще, но от этого не меняется сущность болезненного процесса. Однако, мы должны запомнить как, правило, что депрессивные со­стояния, сопровождаемые уже при самом возникновении живыми гал­люцинациями или запутанными бредовыми представлениями, в большинстве случаев являются началом раннего слабоумия. Состо­яние тревоги или тоскливое настроение могут вначале быть весьма живыми, но эмоциональный тонус быстро исчезает, хотя даже внешние признаки — страх и тоска еще некоторое время остаются. Значительно дольше обычно удерживаются расстройства воли, но они также во многих случаях теряют свою яркую форму и могут ограничиться некоторой неподвижностью, связанностью движений, маленькими странностями поведения и недоступностью по отно­шению к посторонним воздействиям.

Если вы теперь взглянете на стоящего перед вами крепко сложенного 35-ти летнего почтальона (случай 12), то вы с трудом поверите, что этот человек несколько дней тому назад не только пытался покончить с собой, но хотел также уговорить свою жену умереть вместе с ним, после того как его неделей раньше сняли без сознания с водопроводной трубы. Бледный, осунувшийся больной вполне сознателен, знает где находится, понимает свое положение и на вопросы дает верные, толковые ответы. Он бо­лен 5 недель, страдал головными болями, полагал, что его това­рищи говорят о маленьких упущениях, совершенных им на прежних службах. Он слышал, как сказали: “Мы тебя изловим; подымем тебе рубашонку”; кое-чего он и не понял; ему прямо в ухо телефонировали. Из-за голосов он тогда повесился. После этого он продолжал работать, но продолжал испытывать страхи, боялся, что он пустил в оборот фальшивые деньги, за что попа­дет в тюрьму, ощущал спутанность в голове, требовал от жены, чтобы она вместе с ним застрелилась, так как она будет несчаст­на, если он попадет в тюрьму. Он не мог ни есть, ни спать, по­стоянно делал себе упреки. На потолке он видел голову, которой он вначале боялся, затем он с закрытыми глазами видел 2 доски, одна из них была расколота и на ней был дом с окнами и радуга.

О всех этих переживаниях больной рассказывает с улыбкой на лице, напыщенным языком. О своей попытке к самоубийству он больше не думает, равно как и о том, как его поместили в больни­цу. Он подает руку неподвижной с растопыренными пальцами, об­наруживает ясно выраженную каталепсию и эхопраксию, также и в форме “эхолалии”, повторяя обращенные к нему слова, подчас коверкая их. В первое время своего пребывания в больнице он почти целые дни проводил в постели, часто с закрытыми глазами и без движений, не поворачиваясь, когда к нему обращались или даже когда его кололи иглой. Как он при случае объяснял, он слы­шал голоса, рассказывавшие ему всевозможные вещи, окликавшие его. Он шёпотом рассказывал, что видел вверху голубое сердце, по­зади дрожащий солнечный луч и опять голубое сердце, “сердце же­нушки”; он видел также молнии, кометы с длинными хвостами; солнце всходило с противоположной стороны.

Относительно последних дней должно еще указать, что боль­ной вдруг, без повода стал отказываться от пищи, так что мы вы­нуждены были прибегнуть к кормлению через зонд. Предложение написать своей жене он отвергает со ссылкой на то, что у него бо­лее важное дело. Он также не желает ее посещения: не стоит, мол, труда. При требовании показать язык он, правда, открывал рот, но с большой силой сворачивал язык назад к мягкому небу. Вре­менами он внезапно становился слепо агрессивным по отноше­нию к окружающему, причем повода для своего поведения он потом не мог указать. Из соматических признаков болезни дол­жно разве отметить живые сухожильные коленные рефлексы.

От вашего внимания не может ускользнуть, что в данной картине болезни мы вновь находим ряд признаков, которые уже были нами обнаружены при ранее разобранных случаях: душев­ная тупость, отсутствие самостоятельных волевых побуждений и повышенная внушаемость воли. Это говорит за то, что данный случай относится к той же форме заболеваний, что и оба преды­дущие. Здесь особенно обращает на себя внимание непонят­ность и скачки в проявлениях воли у больного. С одной стороны он, без рассуждений повинуется всем требованиям, с другой вдруг без видимого основания противится принять пищу, пока­зать язык, подавляет свои естественные импульсы. Обычные движения, как то подача руки, разговор производится им в своеобразной форме, слова при повторении коверкаются. Сюда примешиваются непосредственные импульсивные действия, агрессивность по отношению к окружающим, для чего больной сам не может указать повода. Источник этой бессмысленности воли следует искать в потере связи в цепи душевных явлений, что также сказывается в разорванности мышления и в несоот­ветствии между содержанием представлений и степенью их эмоциональной окраски. Stransky говорит об “интрапсихической атаксии”, a Bleuler, предложил поэтому называть раннее слабоумие “шизофренией”, психоз расщепления.

В предыдущих наших наблюдениях болезнь уже длилась не­сколько лет и привела к состоянию неизлечимого оскудения. Как нас учит опыт, таков бывает чаще всего исход раннего слабоумия. Значение нашего диагноза заключается в том, что мы уже теперь, в самом начале болезни, можем с достаточной достоверностью пред­сказать ее исход в виде своеобразного состояния слабоумия, по­добно тому, как нам удалось прийти к определенным выводам относительно дальнейшего течения при циркулярном ступоре. Но, во всяком случае, наше предсказание не непреложно. Возмож­ность полного длительного исцеления от этой болезни нельзя в данный момент с уверенностью ни утверждать, ни исключить. Без сомнения, нередко имеют место улучшения, которые практически должны быть признаны выздоровлением. Больные становятся спо­собными вновь занять свое место хотя бы они и понесли некото­рый урон в умственной и эмоциональной жизни и в работоспособности или сохранили другие следы прежних болез­ненных явлений. Важнее то, что большинство этих улучшений лишь временное, и что подобные больные находятся под сильной угрозой вновь заболеть через несколько лет без всякого особого повода, что приводит их, обычно, к еще более сильным расстрой­ствам. В нашем случае 11 можно отметить подобное, правда весьма незначительное, улучшение с позднейшим возвратом болезни; также и у нашего последнего больного мы можем надеяться на ис­чезновение имеющихся теперь расстройств, но мы должны быть готовы к новой вспышке болезни впоследствии. 1