VII лекция

Психические расстройства при соматических заболеваниях

Чтобы ближе познакомить вас с принятыми в психиатрии ме­тодами наблюдения, я до сих пор показывал больных, у которых душевные расстройства стояли на первом плане и только отчасти имели связь с внутренними процессами организма. Начинающему врачу, пожалуй, покажутся понятней те формы психического рас­стройства, которые могут быть объяснены как последствия сома­тических заболеваний. Вам, конечно, известно, что в клиниках по внутренним и хирургическим болезням иногда развиваются в ка­честве нежелательных сопутствующих явлений состояния, принад­лежащие к области нашей науки. Если мы отбросим душевные заболевания, совершенно иного происхождения, возникающие большей частью случайно в связи с соматическим расстройством, среди которых обычно встречаются алкогольный, артериосклеротический и старческий психозы, а также истерические и эпилепти­ческие состояния спутанности и возбуждения (формы, которые мы рассмотрим подробнее позже), то здесь останутся главным об­разом отравления ядами обмена веществ и психозы вследствие влияния инфекционных возбудителей на психическую жизнь.

Примером первого рода может для вас служить 39-ти летний учитель (случай 19), доставленный нам неделю тому назад, после того как с ним утром в день поступления в клинику случился один, а вечером три судорожных припадка с потерей сознания. Он при этом упал, тело его стало неподвижным, лицо при хриплом дыхании посинело, появились подергивания, вначале в лице, а затем в руках и ногах; один раз у него пошла кровь изо рта вследствие прикусывания языка. После припадков он был спутан, несознателен, потом возбужден, метался, дрался. Из анамнеза выяснилось, что больной 6 месяцев тому назад упал на улице, и за 5 дней до приема в клинику с ним случился второй подобный припадок. Он отличался большой умеренностью в употреблении спиртных напитков. При приеме он был спокоен, хотя еще и несколько оглушен, давал о себе правильные сведе­ния. В течение первой ночи было еще 9 судорожных припадков. На следующее утро сознание больного было неясное, он считал себя то дома, то в клинике, не узнавал врача, не помнил первого исследования, бывших с ним припадков и переживаний вчераш­него дня. Соседа-больного он принимал за “модель”, по поводу другого ему казалось, что он где-то раньше видел его. Возраст свой он определял в 69, 59, 39 лет. Соматическое исследование этого упитанного среднего роста мужчины обнаружило кроме большого зоба неправильный, временами пропадающий пульс в 100 ударов, далее мутную, слабо кислую мочу с удельным весом 1030 с ясным содержанием белка и значительным осадком, в ко­тором найден был мочекислый аммоний и щавелевокислая из­весть, но не было почечных цилиндров. К сожалению, не удалось вследствие состояния больного точно измерить количе­ство мочи, которое безусловно было значительно уменьшено. Глазное дно — нормально.

И в последующие дни больной был несколько оглушен, не мог разобраться во времени, в окружающем, принимал соседа-больного за даму и не помнил своих последних переживаний. Предыдущей ночью он не спал, вел себя очень шумно, ему каза­лось, что он видит корову, звал собаку и вел спутанные разгово­ры. Он неоднократно вставал с постели, бродил и сильно противодействовал всякой попытке уложить его. С этого момен­та появляются многочисленные галлюцинации слуха и зрения; он видел цеппелин и пароход, хотел в ванне поймать рыбу, слышал, что он должен быть казнен, что служители замышляют против его жизни, принимал врача за продавца сигар. При этом он считал, что он находится то в одном, то в другом месте. На­строение его было временами тревожное, в большинстве же случаев веселое, шутливое. Временами он становился раздражи­телен, беспокоен, нападал на окружающих, и тут же опять впол­не удовлетворенный говорил о золотой свадьбе, предстоящей ему завтра, видел пред собой жениха, за которого его мать сегод­ня выходит замуж. Иногда появлялось некоторое сознание бо­лезни. Больной объяснил, что он больше не в состоянии различить действительность от иллюзий; голова становится хуже, если он долго лежит.

Сегодня больной, как вы это слышите от него, отдает себе отчет в своем положении и во времени, однако полагает, что он у нас уже находится 2 — 3 недели. Как он говорит, сегодня утром ему пришло в голову, что многое из пережитого им в последние дни имело место лишь в его воображении. Ему казалось, что он был на свадьбе своей матери, которая ему в угоду вышла замуж за старого еврея. Это была роскошная свадьба в гостинице с му­зыкой и пением; присутствовало множество гостей. Позднее представилось, что невеста больного уже раньше состояла в свя­зи с другими. Все менялось; это был кинематограф, трансформа­ция с разнообразными костюмами. На медном подносе появилась картина; остальные больные говорили и пели в такт. Служитель, которого он считал гостем на свадьбе, хотел его кастрировать, но ему счастливо удалось избежать этой участи. Другой больной казался ему его соперником, который также был обманут. Все эти переживания кажутся больному “стертыми, ту­манными”; некоторые галлюцинации, ранее им сообщенные, он не может вспомнить.

Для более ясного распознавания случая был произведен хими­ческий анализ крови больного. После извлечения белкового веще­ства были обнаружены в 30 куб. см. сыворотки крови 31, 3 мгр. “остаточного азота”, что составляет несколько больше чем двойное нормальное количество. Из этого можно сделать важное заключе­ние, что значительное количество мочеобразующих веществ задер­живалось в крови, что говорит за то, что мы здесь имеем дело с уремическим отравлением. Этот факт дает нам также объяснение наблюдаемых нами эпилептиформных припадков; общеизвестно, что уремия в состоянии вызвать подобные судорожные припадки.

Душевная картина болезни характеризуется, как и при многих отравлениях, влекущих за собой заболевания мозга, сноподобным помрачением сознания, которое протекает в сопровождении вся­кого рода галлюцинаций, запутанных бредовых переживаний с пе­ременой настроения и беспокойством. Это довольно внезапно наступившее и тут же вновь исчезнувшее состояние длилось около 8 дней. Нам, быть может, следует себе представить, что здесь, как при koma diabeticum, произошло быстрое накопление в крови ядо­витых продуктов распада, которые потом были обезврежены и вы­делены. Во всяком случае, эпилептиформный припадок, имевший место полгода тому назад, показывает, что здесь развилась хрони­ческая болезнь, способная вызвать явления мозгового раздраже­ния. С прекращением помрачения сознания болезнь эта, конечно, еще не закончилась и подобные расстройства и впредь будут иметь место. Должно быть отмечено большое сходство данной картины болезни, не обусловленной, конечно, злоупотреблением алкого­лем, с белой горячкой пьяниц, о которой будет речь ниже, и кото­рую мы имеем основание приписать расстройству обмена веществ вследствие хронического алкоголизма.

Уремия при всяких обстоятельствах является очень серьез­ной болезнью, которая довольно часто ведет к быстрой смерти1. При лечении должно, по возможности, заботиться об удалении накопившихся в крови продуктов распада при помощи горячих ванн, в некоторых случаях — кровопускания и впрыскивания поваренной соли, диуретина, а также возбуждения сердечной де­ятельности посредством кофеина и дигиталиса.

Очень интересную картину болезни представляет второй бо­льной, которого я хочу вам сегодня демонстрировать: 19-ти лет­ний кельнер, (случай 20), лишь вчера поступивший к нам. Как вы видите, его поведение очень своеобразно: он весь дергается и беспокоен. Он кривит углы рта, морщит лоб, вращает глазами, подымает брови, складывает в трубочку губы, вдыхает воздух сквозь зубы, вертит языком, и все эти движения особенно уси­ливаются при разговоре. Руки у него в беспрерывном движении. То он опирается рукой на колено, то на край стола, то заклады­вает руки крест на крест, то прижимает их к животу; при этом пальцы у него растопыриваются, плечи внезапно поднимаются, он производит всевозможные сгибательные, разгибательные и вращательные движения, начинающиеся обычно толчками и медленно ослабевающие. Ноги в таком же, правда, несколько менее выраженном беспокойном движении: то он их выдвигает вперед; то подбирает под себя, раздвигает, скрещивает, заклады­вает ногу на ногу, беспрестанно меняя позы. Соматическое ис­следование этого юноши среднего роста, стройного, бледного и плохо упитанного обнаружило дующий систолический шум, ко­торый резче всего слышен у верхушки. Пульс — 54 удара в мину­ту. Сухожильные рефлексы живые, раздвинутые пальцы слегка дрожат; при стоянии с закрытыми глазами замечается некоторая неуверенность. В остальном никаких уклонений не отмечено.

При попытке вступить в контакт с больным нас прежде все­го поражает монотонная, невыразительная, едва понятная речь; расстройству речи, очевидно, в сильной степени способствует постоянно вклинивающиеся беспорядочные движения губ, че­люсти и языка. Пишет больной большими, расходящимися во все стороны, неправильными буквами со многими украшения­ми, но без ошибок в содержании. Обращенные к нему вопросы больной воспринимает правильно, хотя несколько невнимате­льно, старается дать соответствующие ответы, производит, одна­ко, при этом впечатление рассеянного, отклоняется часто от темы, внезапно замолкает, оглядывается и к дальнейшему надо его побудить. Он отдает себе отчет во времени и месте, равно как и о своем состоянии, имеет ясное ощущение своей болезни. На­строение его в общем веселое, беззаботное, однако, несколько безразличное. Временами он становится озлоблен, раздражите­лен, полагает, что другие больные замышляют против его жизни; нам пришлось присутствовать, как он взволновался из-за заме­чания соседа-больного, вышел из себя, горячо ругался, хотел убежать, но затем скоро вновь успокоился.

Клиническое толкование настоящего случая не представля­ет особой трудности. Своеобразные расстройства движения дол­жны быть без дальнейшего признаны хореатическими. Во всяком случае, хорея является лишь симптомом, который появ­ляется на самой разнообразной почве. Чаще всего дело касается “сиденгамовской хореи” в форме острой или подострой, встреча­ющейся чаще всего в молодом возрасте и вызываемой стрепто или стафиллококковой инфекцией. Она связана очень часто с суставным ревматизмом; посредствующим звеном, очевидно, являются эндокардитические изменения, которые ведут к мик­роскопическим эмболиям в мозговых сосудах. В близком родст­ве с этой болезнью стоит chorea gravidarum, которая часто является лишь вспышкой застарелой хореи. Наоборот, совер­шенно другое значение имеет более редкая форма болезни, ко­торую называют “Гунтинхтоновской хореей”. Тут дело касается хронически протекающей семейной болезни, начинающейся чаще всего на 4 и 5 десятке жизни, которая постепенно ведет к значительному слабоумию и смерти. Другая группа явлений принадлежит к “постгемиплегической” хорее. Здесь появляются вследствие энцефалита после одностороннего или двусторонне­го паралича хорееподобные движения, которые без резких гра­ниц переходят в атетоз. Наконец, можно еще упомянуть об “истерической” хорее, о тех беспорядочных подергиваниях, ко­торые появляются у истериков в связи с душевными волнениями и держатся то или другое время.

В рассматриваемом случае молодой возраст, шум в сердце говорят за сиденгамовскую хорею. Анамнез совершенно подтвер­ждает это предположение. Больной, не отягощенный наследст­венностью и не злоупотреблявший спиртными напитками, был духовно очень одарен и, кроме обычных детских болезней, в 4-х летнем возрасте страдал в течение 14 дней судорогами. Полгода тому назад в Каире он после воспалительного процесса в горле заболел суставным ревматизмом, который очень подорвал его силы. Несколько недель спустя появились внезапно подергива­ния лица и рук; речь стала неясной. Одновременно больной стал ворчлив, раздражителен, возбужден, говорил, что жизнь ему на­доела, было бы лучше если б его не было больше на свете. Воз­вратившись на родину, он стал говорить, что он здесь не может оставаться; он должен уехать; родители, будто, перестали его вы­носить. Он был очень раздражителен, ругался по малейшему по­воду и производил всякие нецелесообразные действия, убирал ящики, разбрасывал платья. При возбуждениях подергивания очень усиливались, ослабевали при уговоре и во время прогулок и совершенно прекращались во время сна. Питался больной хоро­шо, но кормление затруднялось тем, что язык при жевании за­стревал между зубами. Иногда появлялось весьма незначительное повышение температуры. Сон был в большинстве случаев хоро­ший, но в последнюю ночь он был в значительной степени нару­шен хореатическим беспокойством1.

Из всего этого ясно, что настоящее состояние болезни дол­жно быть приписано инфекции, которая началась ангиной, а по­том развилась в суставной ревматизм и эндокардит — обычный способ возникновения Сиденгамовской хореи. Душевные изме­нения, наблюдающиеся у больного, также соответствуют обыч­ным наблюдениям. Эти изменения не очень резки и ограничиваются затруднением понимания и мышления, повы­шенной отвлекаемостью, переходами настроения от веселого к грустному или тревожному с попутными депрессивными пред­ставлениями, повышенной эмоциональной раздражительностью и живым беспокойством. Эта картина, с сопровождающими ее то более сильными, то более слабыми подергиваниями, имеет весь­ма определенный характер. В более тяжелых случаях можно на­блюдать, как недостаток осмышления возрастает до глубокой спутанности с потерей ориентировки в месте, времени и положе­нии. Одновременно могут появиться отдельные галлюцинации зрения и слуха с бредовыми сноподобными переживаниями; при этом беспокойство может своей резкостью принять угрожающие для жизни размеры. Обычно, однако, болезнь протекает в опи­санных здесь рамках. Продолжительность болезни обыкновенно бывает не больше нескольких недель или месяцев; начавшись бурно, расстройства эти после различных колебаний постепенно ослабевают, но нередко потом, иногда лишь спустя несколько лет, вновь повторяются. Это напоминает нам склонность ревма­тических и эндокардитических заболеваний к частым рецидивам. С другой же стороны, мы должны быть готовы к тому, что в 9% данных случаев больные умирают вследствие слабости сердца, инфекции или других случайностей. При лечении должно прежде всего стараться побороть при помощи аспирина или других сали­циловых препаратов основную болезнь; при дальнейшем лечении могут принести пользу маленькие дозы мышьяка. Беспокойство можно смягчить успокаивающими средствами, верональнатрием, клизмами с амиленгидратом и сделать его безвредным, уложив в постель, выстланную подушками, или же на протянутую просты­ню в теплую длительную ванну. Часто отсутствующий сон вызы­вается посредством паралдегида. Особое внимание следует обратить на то, чтобы ослабевшим больным давать обильную, легкую, удобоваримую пищу, при сильном беспокойстве больно­го приходится прибегать к зонду. В период выздоровления эти чувствительные, склонные к рецидивам больные долгое время еще нуждаются в осторожном обращении.

Кроме суставного ревматизма еще целый ряд острых инфек­ционных болезней в состоянии вызвать душевные расстройства, а именно — брюшной тиф, оспа, пневмония, инфлуэнца, рожа головы, сыпной тиф, далее скарлатина, корь, коклюш, септиче­ские заболевания, перемежающаяся лихорадка. Причинная связь может при этом быть, как нам кажется, весьма различной. Прежде всего надо иметь в виду действие ядов, вызванных рас­пространившимися в организме болезненными возбудителями или же результат расстройства обмена веществ. Таково проис­хождение той группы расстройств, которую мы обыкновенно объединяем под названием лихорадочный делирий. В особенно тя­желых случаях тифа и оспы те же явления развиваются до повы­шения температуры, в таких случаях болезнь получает название “инициального делирия”. Далее, эти расстройства могут привести при суставном ревматизме к менингитическим, а при тифе, инфлуэнце, оспе — к энцефалитическим заболеваниям, которые наряду с бредовым расстройством сознания вызывают также расстройства очагового характера и судороги и являются очень опасными для жизни; в результате они, обычно, оставляют за со­бой состояния длительной душевной слабости. Наконец, встре­чаются случаи совершенно иного рода, когда психические заболевания развиваются после падения лихорадки и продолжа­ются долгое время. Дело идет здесь либо о бурно протекающем, связанном с живыми обманами чувств, делирии, либо о состоя­ниях спутанности, расстройстве настроения и состояниях слабо­сти в связи с бредовыми идеями или без таковых, которые лишь постепенно исчезают. Причину в первом случае, быть может, следует искать в рассасывании возбудителей болезни, во вто­ром — в продолжающемся действии лишь медленно восстанав­ливающихся повреждений, вызванных болезненными ядами. Так должен быть объяснен и разобранный нами случай.

Чтобы привести вам еще пример из относящихся сюда мно­гообразных картин психопатических состояний, я демонстрирую вам 50-ти летнюю женщину (случай 21), которая равнодушно сидит здесь и отвечает усталым, тихим голосом. Она знает, что находится в больнице, что мы — врачи, но не может определить, сколько времени она здесь и как она сюда попала. Она болела рожей лица, которая перешла на голову; тогда она была совершенно без памяти и не знает, что случилось дальше. Она рассказывает, что слышала голоса, видела разные вещи, но подробнее ничего рассказать не может, разве только что птицы летали. Больная с трудом понимает, долго раздумывает над са­мыми обыкновенными вопросами, напр. о возрасте, о дне рож­дения, месяце, дне, отвечает колеблясь и односложно, часто неверно и неуверенно. Она не считает себя больной. Требования она исполняет лишь после настойчивых повторных напомина­ний. Настроение несколько угнетенное, плаксивое, но в общем достаточно тупое. О развитии болезни нам известно, что эта женщина происходит из здоровой семьи и сама была здорова до того, как она 3 недели тому назад заболела рожей головы и попа­ла в больницу. Тут внезапно появилась большая сердечная сла­бость, в то же время больная стала утверждать, что она умерла, перестала есть и ее пришлось кормить через зонд. После второго приступа рожи температура 14 дней тому назад резко опустилась до 35, 8, больная же стала совершенно безучастной и спутанной, начала галлюцинировать.

Картину, которую сейчас представляет больная, нельзя свес­ти ни к одному из ранее разобранных нами состояний. Правда, существует некоторое сходство с меланхолией, но, с одной сто­роны, доступная для разговора больная заметно спутана и не ориентирована, с другой — отсутствует ясное эмоциональное расстройство и, наконец, в ее волевых проявлениях выступает на первый план не столько заторможенность и связанность, сколь­ко некоторая вялость. Этот случай также не может быть введен в рамки раннего слабоумия. Резко выраженная несознательность и дезориентировка встречаются лишь в начале этой болезни и сопровождаются резкими колебаниями тоскливого настроения и почти всегда отчетливыми слуховыми галлюцинациями, о ко­торых мы получаем точные сведения от больных, сохраняющих способность хорошего понимания. Кроме того, у нашей больной совершенно отсутствуют свойственные раннему слабоумию своеобразные симптомы и расстройства воли. В виду всего ска­занного, мы в данной картине психопатического состояния, даже не зная истории болезни, не можем усмотреть ни одной из ранее рассмотренных форм душевного расстройства.

Напротив, общий душевный паралич, в одинаковой степени поражающий область усвоения восприятий, мышления, памяти, чувствования и действия, говорит лишь о том, что здесь имело место распространенное повреждение, оказавшее влияние по всем направлениям. В виду того, что отсутствуют признаки бо­лее грубой мозговой болезни, нам остается при данных обстоя­тельствах с некоторой вероятностью принять предположение, что здесь предшествовало острое соматическое заболевание. В действительности мы к этому предположению пришли с мень­шей затратой труда благодаря показанию самого больного, но мне хотелось вам показать, что в крайнем случае мы пришли бы и самостоятельно к тому же.

Важно это обстоятельнее потому, что предшествовавшее со­матическое заболевание далеко не всегда является причиной психического расстройства. Мы чрезвычайно часто наблюдаем, что приступы маниакально-депрессивного психоза, раннего сла­боумия случайно обнаруживаются после соматических заболева­ний. Само собой разумеется, что в подобных случаях обратное заключение о вызывающей причине, как мы видим из клиниче­ской картины, будет неправильным. Но одновременно нам не следует в таких случаях из причин возникновения болезни де­лать какие-либо выводы о дальнейшем течении и исходе болез­ни; как это можно было сделать у нашей больной. Если мы уверены, что причиной психоза явилась только рожа, как нас в этом здесь убеждают кроме анамнеза еще и особенности клини­ческой картины болезни, мы можем с определенностью пред­сказать быстрый и счастливый исход ее1. Лечение, главным образом, должно свестись к постельному содержанию и к воз­можно усиленному питанию.

Этот случай должен вам показать, насколько важно различать действительные причины болезни от видимых. В начале клиниче­ской деятельности легко развивается склонность всевозможные явления, предшествовавшие заболеванию, ставить с ним в при­чинную зависимость. Таким образом возникает существующее не в одной только психиатрии положение, что определенная болезнь может быть вызвана целым рядом разнообразных вредных влия­ний и, далее, что одинаковые причины вызывают разнообразные заболевания. Эта расплывчатость учения о причинах особенно за­трудняет распознавание и определение границ естественных форм болезней. И в изучаемой нами области это обнаружилось весьма поучительно. Наступающие после инфекционных заболе­ваний состояния спутанности прежде не различались от картин болезней, имеющих с ними лишь внешнее сходство и принадле­жащих к раннему слабоумию и маниакально-депрессивному пси­хозу. Более того, все эти формы были объединены под одним, созданным Meynert'ом, именем галлюцинаторной спутанности или “Amentia”. Последствием этого было, что предсказания да­льнейшего хода болезни стали совершенно невозможны. Подоб­ным образом были смешаны некоторые инфекционные состояния слабости со ступорозными формами, так как их точно также часто наблюдали во время течения обоих только что на­званных болезней. Говорили о “ступоре истощения” или “ост­ром слабоумии”. Тщательная оценка причинной зависимости и клинической картины болезни делает возможным выделение в этих сборных понятиях отдельных составных частей.