VIII лекция. Сифилитические душевные расстройства

VIII лекция

Сифилитические душевные расстройства

33-х летний крепкого телосложения торговец (случай 22), которого привезли в постели, уже с первого взгляда производит впечатление тяжело больного. Он лежит безучастно, не смотрит на собеседника, не интересуется окружающим. На настойчивые вопросы дает скудные, тяжеловесные ответы, которые в боль­шинстве случаев свидетельствуют, что он совершенно не понял вопроса. Он не ориентирован в месте, во времени и в своем на­стоящем положении; он считает, что находится “в частном доме, в общественном учреждении”, куда он попал, полагая: “теперь ты туда попадешь; платить приходится повсюду”. Текущий год он определяет на 7 лет назад, хотя свой возраст называет прави­льно, но непосредственно за этим говорит, что его отцу 48 лет, матери — 45; а затем вновь говорит о том, что им 42 и 38 лет. Он себя не чувствует больным, жалуется, однако, на головную боль и колотье в ушах, не хотел бы здесь оставаться и объясняет, что ему необходимо сейчас пойти в церковь, так как сегодня воскре­сенье; пускай отыщут его башмаки. Он дает также противоречи­вые сведения о числе своих братьев и сестер, о времени своего развода с женой, но в общем правильно сообщает о своей жиз­ни, хотя, правда, лишь отрывочно. Несложные задачи он решает сносно, но в то же время быстро забывает, что ему было сказано. Его знания весьма скудны. Все эти расстройства, затрудненность понимания, недостаточное осмышление, дезориентировка, не­способность к запоминанию свидетельствуют о расстройстве со­знания.

Соматическое исследование больного не дает по началу ни­чего обращающего на себя внимания. Реакция зрачков на свет и аккомодацию несколько вялая и недостаточная; правый зрачок после освещения вновь быстро расширяется. Сухожильные реф­лексы — живые; на правой стороне симптом Бабинского. По­ходка несколько неуверенная, спотыкающаяся; склонность падать на правую сторону. Симптом Ромберга отсутствует, также нет и тугоподвижности затылка, параличей или расстройств чув­ствительности. Речь несколько затруднена; при повторении трудных слов происходят незначительные искажения, вызывае­мые либо плохим пониманием, либо несовершенством речевого аппарата. Внутренние органы не обнаруживают никаких откло­нений; температура нормальна.

Оглушенность сознания, расстройство походки, рефлекс Ба­бинского должны были возбудить подозрение на мозговую опу­холь. Мы произвели поэтому исследование глаз, которое с обеих сторон, а в особенности справа, дало ясно выраженный застой­ный сосок и резкое ослабление остроты зрения. Предпринятое потом исследование слуха обнаружило двустороннее заболева­ние внутреннего уха, с левой стороны более глубокое, причиной которого, по мнению специалиста, вероятнее всего был сифи­лис. К подобному результату привело также и серологическое исследование, давшее определенно положительную Вассермановскую реакцию в крови, слабую, и то лишь при сильной кон­центрации, в спинномозговой жидкости. Весьма показательным было число лимфоцитов в спинномозговой жидкости, доходив­шее, до 1042 в куб. миллиметре; этому соответствовало большое количество белка. Давление, при котором вытекала жидкость при пункции, не было измерено, но все же оно было несомнен­но повышенным.

Благодаря всем этим данным клиническая картина пред­ставляется совершенно ясной. Очевидно, мы имеем дело с сифи­литическим менингитом, он явился причиной увеличения числа клеток в спинномозговой жидкости, увеличения давления в субдуральном пространстве с вызываемой им оглушенностью, при­чиной застойного соска и заболевания уха; от последнего зависит расстройство походки. Сифилитическая основа болез­ни, конечно, твердо установлена Вассермановской реакцией; безлихорадочное течение болезни, отсутствие бурных менинги-тических симптомов, преобладающий лимфоцитарный характер эмигрировавших клеток также соответствуют подобному толко­ванию.

Анамнез этого случая, в остальном мало поучительный, го­ворит прежде всего о том, что больной около 10 месяцев тому назад заболел шанкром, вследствие чего он 2 месяца спустя по­ступил в больницу. Тогда все тело было покрыто папулопустулезной кожной сыпью; в крови была обнаружена Вассермановская реакция. Два раза делались впрыскивания сальварсана и раз ртути, но больной скоро прекратил лечение. Следует еще упомянуть, что он ранее довольно много пил, но последние годы он будто бы себя в этом ограничил. Его теперешняя болезнь на­чалась лишь недавно, хотя он о ней и не может дать более точ­ных сведений. Он обратил на себя внимание тем, что вошел в чужой дом, снял пальто и потребовал себе кофе, полагая, что на­ходится в трактире; после этого он и был доставлен в клинику.

Таким образом, явления сифилитического менингита у на­шего больного появились почти год спустя после заражения; это обстоятельство говорит о весьма серьезном течении сифилити­ческого процесса. К счастью, подобные случаи, обычно, весьма доступны целесообразному лечению. Мы тут же применили к больному сальварсан-ртутное лечение таким образом, что после всякого круга втираний делались впрыскивания сальварсана 0, 3—0, 6 гр. в общем количестве до 4, 5 г р. Хотя до сих пор сдела­но лишь 2 таких впрыскивания, состояние больного заметно улучшилось; его сознание стало яснее, он стал доступнее. За­стойный сосок менее выступает, чем вначале, а число клеток в спинномозговой жидкости на кубический миллиметр уменьши­лось до 749, тогда как неделей раньше оно еще доходило до 949. Мы можем поэтому ожидать еще и дальнейшего улучшения1.

Значительно менее благоприятным должно быть признано состояние 41 летнего бывшего кельнера (случай 23), доставленно­го к нам недавно из общей больницы. Как вы видите, речь идет о бледном, плохо упитанном мужчине, правая рука которого, оче­видно, потеряла частично свою способность к функционирова­нию. При держании и хватании движения неуверенны и сбивчивы; сила сжатия при динамометрическом измерении при­близительно на половину слабее, чем слева, мускулатура — вяла. Язык несколько отклоняется влево; правая нога слабее, менее ловка и при хождении приволакивается. Сухожильные рефлексы живые; при раздражении правой стопы пальцы веерообразно рас­топыриваются; на левой можно обнаружить симптом Бабинского. При стоянии с закрытыми глазами наступает покачивание. Боле­вая чувствительность на всем теле значительно понижена. Левый зрачок шире правого; оба несколько неправильной формы. Ле­вый зрачок совершенно не реагирует на свет; в правом существу­ют лишь следы реакции, реакция же на конвергенцию в обоих глазах не нарушена. Исследование врачей специалистом глазного дна не открыло ничего патологического; лишь обнаружилось лег­кое повреждение правого rectus inferior u internus, которое сказы­валось в преходящей диплопии. Весьма заметные расстройства представляет речь и почерк больного: отдельные буквы пишутся им так неотчетливо и так близко одна к другой, что слова едва по­нятны. Написано все в высокой степени дрожащим и неуверен­ным почерком, почти неудобочитаемо, но не встречается ни пропусков, ни повторений или описок.

Поведение больного не представляет никаких серьезных от­клонений от нормы. Он дает правильные и верные сведения о своей жизни и положении, обнаруживает вполне достаточную память, хотя бывает иногда неуверен в хронологии. Задачи он решает без труда. Мы узнаем от него, что его жена умерла около 5 лет тому назад, после 1 года замужества; единственный ребенок умер 6-ти месяцев от неизвестной причины. Недель 10—11 тому, когда он пошел обедать, он ощутил головокруже­ние; дома появился паралич с потерей чувствительности в левой руке и ноге, паралич полчаса спустя исчез. Вскоре после этого была парализована правая сторона; одновременно больной по­терял способность речи, хотя понимал все, что ему говорили. Он поступил тогда в больницу, где его лечили сальварсаном.

Если б даже не это последнее его показание, наводящее на мысль о сифилисе, то явления паралича, имеющие место в срав­нительно молодом возрасте, должны были бы внушить подобное подозрение. Кроме опухолей и более редких энцефалитических и эмболических заболеваний, можно было бы еще допустить ар­териосклероз, но он очень редко встречается на 5 десятке жизни; кроме того, преходящесть и двусторонность параличей, участие нервов глазных мышц говорят за менингоэнцефалитический процесс на почве сифилиса. Еще решительнее указывает на эту болезнь “рефлекторная неподвижность зрачка”, ограничивающаяся отсутствием реакции на свет, вследствие чего можно с уверенностью сделать заключение о существовании сифилиса. Однако, в крови не удалось обнаружить Вассермановскую реак­цию; зато при более сильной концентрации ее можно было най­ти в спинномозговой жидкости, хотя число клеток в кубическом миллиметре равнялось лишь 5. Следует при этом принять во внимание, что больного лечили как раз сальварсаном.

Если несмотря на указанные данные могло бы тем не менее возникнуть сомнение в сифилитической основе болезненного состояния, то оно устраняется теми сведениями, которые мы по­лучили от больного при его предьщущем поступлении в клинику 7 лет тому назад. Он тогда рассказал, что он месяцев 10 до того болел шанкром и проделал два курса лечения впрыскиваниями. Исследование обнаружило тогда резко положительную Вассер­мановскую реакцию в крови, отсутствие таковой в спинномозго­вой жидкости, в которой, однако, имелось 125 клеток в кубическом миллиметре. Таким образом, уже вслед за заражени­ем наряду с находкой в крови имелись признаки менингитического заболевания. Левый зрачок уже тогда был шире, реакция на свет, однако, была сохранена в обоих глазах. Весьма сущест­венным является показание, что уже 4—5 месяцев спустя после заражения с больным случился припадок, сопровождавшийся потерей сознания с прикусыванием языка. Так как при сифили­се нервной системы нередки эпилептиформные припадки, то подобное объяснение было бы, несмотря на короткий срок, ве­сьма вероятным, даже если бы повторения этих припадков при­шлось бы ждать долго. Я должен еще, между прочим, указать на то, что больной в то время обнаруживал признаки тяжелого ал­коголизма, при чем больной злоупотреблял водкой. При этих условиях не исключена возможность алкогольного происхожде­ния упомянутого припадка. В последние годы больной пил ме­ньше, по его словам “лишь 2 — 3 литра пива вечером”.

Разнообразие болезненных картин, вызываемых сифилисом мозга, очень велико, отчасти вследствие разнообразия сопутст­вующих анатомических изменений, отчасти вследствие меняю­щейся локализации процесса. Кроме более значительных гуммозных опухолей, которые часто вызывают ограниченные расстройства, при случае и явления повышенного внутричереп­ного давления, вскрытие трупов учит нас различать преимущест­венно два вида процессов — менингоэнцефалитические и эндартериитические. В первом случае, имеет место разрастание соединительной ткани и клеточная инфильтрация в мягкой обо­лочке и ее сосудах; эта инфильтрация простирается на сосуды, проникающие в кору и ведет к сильному утолщению стенок, иногда к полной закупорке, ведущей к размягчению недостаточ­но питающихся участков; одновременно разрушающее и опусто­шающее действие воспалительных процессов может перейти и на подлежащую мозговую ткань. При эндартериитических забо­леваниях, из которых для нас существенно важны заболевания мелких мозговых сосудов, дело идет то о более ограниченных, то о более разлитых разрастаниях пристеночных сосудистых клеток и глии, а также о новообразованиях сосудов, что в свою очередь связано с гибелью нервной ткани. Клиническим проявлением всех этих процессов являются в большинстве случаев такого рода психопатические состояния, картина которых характеризу­ется признаками психической слабости с явлениями выпадения и раздражения со стороны нервной системы; иногда наблюдают­ся также возбуждение, подавленность настроения, галлюцина­ции, бредовые идеи. К сожалению, в настоящее время еще невозможно установление более точной зависимости картин бо­лезни от определенных анатомических процессов. Разбираемый нами случай относится к довольно обширной группе наблюде­ний, которую мы обычно называем “апоплектический сифилис мозга”. Группа эта характеризуется сочетанием половинного па­ралича с некоторым слабоумием и имеет в своей основе менингоэнцефалитическое заболевание.

Вероятность того, что сальварсан оказал известное влияние на болезнь, подтверждается незначительным числом клеток в спинномозговой жидкости; быть может, так же должно быть объяснено и отсутствие Вассермановской реакции в крови. Ясно, однако, что однажды разрушенные части тканей ни при каких условиях не могут быть восстановлены. Вообще, было бы хорошо не возлагать слишком больших надежд на исцеление за­старелых форм сифилитических мозговых заболеваний. И имен­но, эндартериитические процессы представляются совершенно не поддающимися влиянию лечения или же поддаются ему в са­мой незначительной степени. У нашего больного общая клини­ческая картина болезни, несмотря на примененное нами лечение ртутью и сальварсаном, не изменилась сколько-нибудь значительно, и нам надо считать, что имеющиеся на лицо рас­стройства в своих основных чертах не только останутся, но что рано или поздно новая вспышка болезни вызовет значительное ухудшение состояния.

Мало сходства с разобранным случаем представляет 12-ти летний юноша (случай 24), приведенный к нам несколько дней тому назад полицией, которая его неоднократно задерживала бездельно бродившим по улицам ночью и в дождь. Мальчик до­вольно хорошо развит, однако, утолщение эпифизов указывает на бывший прежде рахит. Задняя часть головы поразительно мала, переносица несколько вдавлена. Зубы плохо развиты, ча­стью кариозные; у резцов мы находим зазубрины в форме полу­месяца, как они описаны Hutschinson'oм в качестве признаков наследственного сифилиса. Уши оттопырены; голени слегка вы­гнуты наружу. Нервных расстройств, кроме резкого повышения сухожильных рефлексов, не обнаружено. Железы в различных местах несколько увеличены; на груди и спине имеется множе­ство маленьких, кругловатых или лучистых кожных рубцов.

Если попытаться войти в контакт с этим юношей, то оказы­вается, что он правильно понимает и исполняет простые требова­ния, как то: закрыть глаза, высунуть язык, встать, пойти к двери. Когда велят ему писать, то он делает несколько бессмысленных штрихов на бумаге. Он узнает изображения и предметы, качает утвердительно или отрицательно головой в зависимости от того, произносят ли правильные или ложные обозначения их. Далее, он умеет правильно обращаться со знакомыми предметами, иг­рать кубиками, подражать жестам. Но он не в состоянии сказать почти ни одного слова, в лучшем случае произносит отдельные непонятные звуки, не умеет также считать. И дома он, будто-бы, ясно произносил лишь несколько слов — папа, Пеппи, пиво. Он, таким образом, почти нем, но не глух. Это состояние, обычно, называемое “немота при сохранившейся способности слышать” (Horstummheit), является ступенью развития, через которую про­ходит каждый ребенок, причем, как правило, делает это очень быстро. Все дети понимают разговор раньше, чем сами научаются говорить; во всяком случае они при этом обычно стараются воз­можно скорее научиться говорить при помощи всевозможных по­пыток подражания, но существуют дети, которым такие попытки первое время долго не удаются, а потом они сразу выучиваются объясняться. При замедлении развития речи, как в данном слу­чае, это состояние немоты при сохранившейся способности слы­шать может затянуться на многие годы, причем понимание речи не оставляет желать лучшего. В исключительных случаях это со­стояние продолжается даже после 15-ти летнего возраста.

Очевидно, мы здесь имеем, как это обычно бывает в случаях продолжительной немоты при сохранившейся способности слы­шать, высокую степень общего замедления душевного развития. Мальчик находится, насколько об этом можно судить по его по­ведению, в лучшем случае на ступени развития 4-х летнего ребен­ка. Об его прошлом мы, к сожалению, знаем очень немного. Он родился в срок, был вскормлен матерью, но лишь в 7 лет научил­ся ходить. В детстве он страдал воспалением глаз и имел много нарывов на теле, так что до него нельзя было дотронуться. В 3—4 года он часто кричал по нескольку часов подряд, синел весь и те­рял сознание; это повторялось почти каждую неделю, позднее — реже. Случалось, что он при этом прикусывал себе язык. Сон все­гда был беспокойный, ел он много и жадно. В 7 лет была сделана попытка определить мальчика в школу. Там он, однако, не мог поспеть за преподаванием, а занимался лишь кубиками, ручной гимнастикой, вырезыванием, пилением. Временами он становил­ся раздражителен и нападал на своих товарищей. В виду неспо­собности к учению его поместили в вспомогательную школу, в которой он также не делал никаких успехов.

Медленное и несовершенное развитие ребенка указывает на то, что здесь с самого начала имело место повреждение мозга. Как одно из его проявлений можно рассматривать описанные припадки, о природе коих, во всяком случае, нельзя высказать определенного суждения. Появление “воспаления глаз” и нары­вов на теле делает возможным предположение о сифилитическом характере заболевания. В действительности, исследование уста­новило положительную Вассермановскую реакцию в крови, но в то же время она отсутствовала в спинномозговой жидкости; здесь были обнаружены лишь 2 клетки в кубическом миллимет­ре. Наше предположение находит дальнейшее подтверждение в истории семьи. Отец больного был раньше пьяницей; мать ро­жала 6 раз. Первые и третьи роды были преждевременными; в промежутке появился на свет наш пациент. Четвертый ребенок умер 3-х месяцев от воспаления легких; 5-му — теперь 7 лет, он здоров. Самого младшего—почти шестилетнего мальчика я могу вам представить. Он родился в срок и был также вскормлен ма­терью, был очень криклив, имел сыпь, 4-х лет научился гово­рить, бегает он и сейчас неуклюже, расставив ноги. Это бледный, физически отсталый ребенок с выпуклым лбом и месяцевидными зазубринами на верхних резцах, не обнаруживаю­щий, однако, кроме strabismus convergens справа и весьма живых сухожильных рефлексов никаких значительных расстройств нервной системы. На правой роговой оболочке находят помут­нение, на крестце несколько поверхностных беловатых рубцов. Мальчик понимает и исполняет простые требования; он знает и называет обыденные предметы, но не умеет отличить правой стороны от левой, ни назвать цвета, ни их указать. С данной ему игрушкой он не знает, что делать, неловок при обращении с ве­щами. Его речь ограничивается несколькими словами. Исследование крови и спинномозговой жидкости дало у него в точности те же результаты, что и у его брата.

После этих данных не может быть сомнения, что замедление душевного развития, наблюдаемое у обоих братьев и особенно значительное у старшего, вызвано наследственным сифилисом. Сифилис убивает многочисленные зародыши уже в самый мо­мент зачатия, другие еще до родов, кроме того вызывает скры­тые болезненные процессы, которые причиняют то более грубые изменения, то вызывает более общее повреждение роста и созре­вания организма. Это одна из самых печальных глав столь бога­того ужасами учения о сифилисе, именно что физическое и духовное здоровье потомства в такой значительной мере подры­вается этой страшной болезнью. Для меня не существует сомне­ния, что тяжелые уродства мозга: микроцефалия, хроническая головная водянка, хронический менингит и энцефалит у детей в большинстве случаев следует рассматривать, как проявление на­следственного сифилиса. Можно также считать, что сюда отно­сятся по крайней мере 40% более тяжелых случаев идиотии. Кроме того, можно доказать, что и значительная часть неполно­ценных и предрасположенных субъектов, именно морально де­фективных, пострадали в своем развитии вследствие сифилиса родителей. К сожалению, у нас нет по этому вопросу планомер­ных исследований, так что мы пока вынуждены руководствовать­ся общим впечатлением. Так, я совсем недавно имел случай наблюдать двух школьников, неисправимых в своем поведении и манкировавших постоянно занятиями, в крови которых была об­наружена положительная Вассермановская реакция. Нам кажет­ся, что во многих случаях физическое недоразвитие, чрезмерно “инфантилистическая” внешность указывают на существование наследственного сифилиса. Во всяком случае, у подобных лиц ча­сто отмечаются указания на сифилис родителей, подозрительные заболевания, ранние роды или рождение мертворожденных де­тей, большая детская смертность, преждевременные роды, жиз­ненная слабость, детские судороги, сыпи, запоздалое развитие, схожие расстройства у братьев и сестер. Иногда, и именно в мла­денческом возрасте удается обнаружить положительную Вассер­мановскую реакцию, которая при случае может оставаться до второго десятка жизни. Как правило надо принять, что этот признак сравнительно рано исчезает, в то время как последствия вреда, причиненного развитию сифилисом, могут ощущаться в течение всей жизни. Вот именно поэтому наши сведения об этих взаимоотношениях так несовершенны; но чем усерднее изучают этот вопрос, тем многочисленнее становятся данные, что влияние сифилиса на детей распространяется значительно шире, чем мы это сейчас предполагаем.

До известной степени это обстоятельство может иметь зна­чение для наших врачебных целей. Независимо от того, что основательное лечение родителей без сомнения оказывает бла­гоприятное влияние на судьбу потомства, многие формы сифи­лиса мозга у детей также в значительной степени доступны лечению. Правда, даже в благоприятном случае удается лишь за­держать дальнейшее развитие болезни, но не восстановить уже раз разрушенное. Для избежания угрожающего развития болез­ни мы уже начали применять у наших обоих больных лечение сальварсаном; изменения в их состоянии, однако, не наблюда­лось. Можно, однако, надеяться, что после окончательной при­остановки сифилитического заболевания у детей не исключена возможность дальнейшего естественного развития, большего или меньшего улучшения всего душевного облика. Известная степень недостаточности, конечно, останется и впредь.