 |
Принципы лечения рака желудка
|
|
|
|
Единственным радикальным способом лечения рака желудка является хирургическое лечение (рис. 17).
Целью хирургического вмешательства является удалить опухоль в пределах здоровых тканей (резекция R0) в едином блоке с удалением связочного аппарата, содержащего лимфоузлы первого и второго этапов первых трех коллекторов лимфооттока (рис. 18).
Существует разделение характера выполненных хирургических вмешательств:
1) радикальные операции (тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения,
2) условно-радикальные операции (тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов,
3) паллиативные операции (тип С) – наличие резидуальной опухоли.
| Показания: 1) экзофитная опухоль верхней трети желудка, не распространяющаяся на розетку кардии |
| Показания: 1) экзофитный рак нижней трети желудка, 2) небольшие опухоли пилороантрального отдела, 3) маленькая экзофитная опухоль средней трети желудка |
| диатермическая петля |
| мышечный слой |
| колпачек |
| опухоль |
| эндоскоп |
Рис. 17. Различные типы оперативного удаления опухоли желудка.
В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.
| 1 - левые паракардиальные, 2 - правые паракардиальные, 3 - малой кривизны желудка, 4 - большой кривизны желудка, 5 - надпривратниковые, 6 - подпривратниковые |
| 7 - вдоль левой желудочной артерии, 8 - вдоль общей печеночной артерии, 9 - вокруг чревного ствола, 10 - ворот селезенки, 11 - вдоль селезеночной артерии |
| 12 - печеночно- двенадцатиперстной связки кишки, 13 - ретропанкреатические, 14 - корня брыжейки, 15 - средней ободочной артерии, 16 - парааортальные, 17 - нижние параэзофагеальные, 18 - диафрагмальные |
|
|
|
Рис. 18. Лимфатические узлы первого (а), второго (б) и третьего (в) порядка.
В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.
Тип С подразделяется на:
R0 – отсутствие макро – и микроскопической резидуальной опухоли;
R1 – наличие микроскопической резидуальной опухоли (как правило, по линии резекции либо при удалении препарата с наличием периорганного или перинодального опухолевого роста);
R2 – наличие макроскопической резидуальной опухоли (остаточные опухолевые узлы либо инфильтраты, описанные в протоколе операции).
Расширенные хирургические операции с обширной лимфоаденэктомией, которые считались эталоном еще несколько лет назад, сейчас мало применяются. Последними клиническими исследованиями показана рациональность проведения более ограниченных вмешательств:
1. Ограниченные резекции при поверхностных опухолях, не прорастающих подслизистую оболочку.
2. Дистальные резекции при опухолях небольшого размера, расположенных в антральной части, и хорошо отграниченных.
3. Тотальные гастрэктомии для опухолей в теле желудка, имеющих инфильтративный рост.
4. Проксимальные резекции при раке кардиального отдела желудка.
После гастрэктомий предпочтительно выполнение пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Roux.
Существуют федеральные стандарты лечения: рак желудка, стадия III.
Хирургическое лечение:
1) дистальная субтотальная резекция желудка (рис. 17), с последующей реконструкцией (рис. 19),
2) проксимальная субтотальная резекция желудка (рис. 17),
3) гастрэктомия.
| Рис. 19. Способы реконструкции после дистальной резекции желудка. 1 - по Бильрот-I, 2 - по Бильрот-II на короткой петле, 3 - по Бильрот-II на длинной петле, 4 - по Ру. В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г. |
При раке оперированного желудка:
1) резекция оперированного желудка;
|
|
|
2) экстирпация оперированного желудка после дистальной субтотальной резекции;
3) экстирпация оперированного желудка после проксимальной субтотальной резекции;
4) комбинированные операции;
5) расширенные операции.
Хирургическое лечение зависит от локализации и формы роста опухоли (табл. 2).
Результаты хирургического лечения лучше в специализированных онкологических учреждениях, где значительно выше резектабельность среди оперируемых пациентов, адекватность выполнения лимфодиссекций и меньше количество послеоперационных осложнений. Специализированные учреждения проводят диспансерное наблюдение за данным контингентом больных, принимают рациональный план комбинированной и комплексной терапии.
Таблица 2
Хирургическое лечение рака желудка в зависимости от локализации
и формы роста опухоли
| Локализация и форма роста опухоли | Вид операции |
| Пилороантральный отдел – нижняя треть | Субтотальная дистальная резекция желудка |
| Инфильтративный рак нижней трети с распространением на среднюю треть; рак тела желудка с распространением на дно; субтотальное поражение органа; наличие первично-множественной опухоли | Гастрэктомия (основные этапы гастрэктомии из абдоминального доступа показаны на рис. 20) |
| Проксимальная локализация: а) кардиоэзофагеальный – рак экспансивный рост, б) кардиоэзофагеальный рак – инфильтративный рост | Субтотальная проксимальная резекция желудка Гастрэктомия комбинированным доступом |
| Местно-распространенные формы | Комбинированные операции: субтотальные резекции желудка и гастрэктомии с резекцией печени, поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишки, спленэктомией. |
| Неоперабельные формы | Паллиативные резекция желудка и гастрэктомия при кровотечении и перфорации опухоли; наложение гастроэнтероанастомоза при пилоростенозе; наложение гастростомы при стенозе кардии; питающей энтеростомы при обширном поражении органа |
1-2 3-4 5-6
7-8 9-10 11-12
13-14 15-16
Рис. 20. Гастрэктомия из абдоминального доступа.
На рисунке 20.1-16 представлена гастрэктомия из абдоминального доступа:
· 20.1-2 – мобилизация большого сальника до правого угла поперечной ободочной кишки, перевязка правых желудочно-сальниковых артерий и вены.
|
|
|
· 20.3-4 – мобилизация желудка по большой кривизне с отсечением большого сальника от поперечной ободочной кишки и мобилизация выходного отдела желудка по малой кривизне. Перевязка правых желудочных артерий и вен
· 20.5-6 – пересечение малого сальника в проксимальном отделе, мобилизация двенадцатиперстной кишки по нижнему краю луковицы.
· 20.7-8 – мобилизация двенадцатиперстной кишки по верхнему краю луковицы, наложение зажима на левые желудочные артерию и вену со стороны малого сальНика.
· 20.9-10 – пересечение левой треугольной связки печени, мобилизация желудка по большой кри визне с пересечением желудочно-селезеночной связки.
· 20.11-12 – мобилизация абдоминального отдела пищевода, пересечение диафрагмально-желудочной связки, перевязка пищеводной ветви левой желудочной артерии.
· 20.13-14 – сагиттальная диафрагмотомия, надсечение края пищеводного отверстия диафрагмы до нижней диафрагмальной артерии, наложение зажимов, прошивание нижних диафрагмальных сосудов.
· 20.15-16 – удаление желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки после прошивания ее скрепками аппарата и подготовка к отсечению желудка от пищевода. В.И.Чиссов, А.Х.Трахтенберг, А.И.Пачес, 2008г.
Комбинированное лечение рака желудка. Включает сочетание двух компонентов:
1) хирургический компонент; 2) лучевой компонент (предоперационная лучевая терапия, послеоперационная лучевая терапия) или химиотерапевтический компонент (неоадъювантная и адъювантная).
Комплексное лечение рака желудка (использование всех компонентов). Дополнительное использование химиотерапии и лучевой терапии в настоящее время находится в стадии исследования и поиска оптимально-эффективных схем. Несмотря на то что некоторые последние исследования показали хороший ответ на проведение химиотерапии в виде уменьшения размеров опухоли, ни одно из исследований не показало достоверного увеличения продолжительности жизни.
Принципы химиотерапевтического лечения. Все группы химиотерапевтических средств были опробованы для лечения рака желудка. Наиболее эффективно проявили себя следующие медикаменты: 5ФУ, адриамицин, цисплатин, метотрексат, митомицин С, этопозид. Наиболее эффективной и часто используемой является схема 5ФУ+цисплатин+/эпирубицин, она позволяет увеличить продолжительность жизни при запущенных формах рака желудка.Целесообразность назначения адъювантной химиотерапии в настоящий момент остается невыясненной и является темой продолжающихся клинических исследований.
|
|
|
Лучевая терапия. В настоящее время нашла свое место как способ паллиативного лечения болезненных отдаленных метастазов. В России разработан и создан комплекс технических средств и методических подходов, позволяющих быстро и безопасно осуществить интраоперационную лучевую терапию на базе стандартного операционного блока и отечественного ускорительного комплекса.
Радиохимиотерапия. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии кажется оправданным в экспериментальном плане. С клинической точки зрения эффективность наблюдалась при лечении распространенных форм, не подлежащих хирургическому лечению. Были проведены исследования по адъювантному применению радиохимиотерпии, но они были подвергнуты критике и в настоящее время не входят в стандарты лечения.
Показания к лечению
Показания к лечению зависят от операбельности пациента (общего состояния, наличия сопутствующей патологии) и стадии опухолевого процесса.
Опухоли на стадии М+. При наличии отдаленных метастазов (в печень, в легкие, надключичные лимфоузлы), в отсутствии осложненных форм рака желудка (стеноз выхода, кровотечение) необходимо избегать радикальных вмешательств. В случае нарушении проходимости, если позволяет состояние больного, возможно выполнить обходной гастроэнтероанастомоз. Назначение паллиативной химиотерапии должно учитывать общее состояние пациента. В случае ответа на лечение необходимо ее проведение до максимального регресса опухоли. Паллиативное лечение должно преследовать основную цель – улучшение качества жизни пациента.
Опухоли на стадиях Т1, Т2, Т3, N0, или N1, N2, M0. Опухоли, расположенные в антральном и пилорическом отделах (дистальная треть), должны оперироваться в объеме дистальной резекции или тотальной гастрэктомии. Пятилетняя выживаемость достоверно не зависит от вида выполненного вмешательства, в то время как количество послеоперационных осложнений и летальность выше после тотальных гастрэктомий. Лимфодиссекция должна выполняться в объеме D1 или D2, ее эффективность была четко доказана в Немецких и Японских исследованиях. Опухоли, расположенные в верхней трети желудка, должны быть оперированы в объеме тотальной гастрэктомии с лимфодиссекцией по типу D1 или D2 и сопровождаться спленэктомией.
|
|
|
Опухоли на стадиях Т2, Т3, Т4 и N3, M0. Резектабельные опухоли с метастатической лимфоаденопатией третьего уровня должны быть прооперированы в объеме резекции желудка, без лимфодиссекции. Ни одно из клинических исследований не доказало целесообразность проведения расширенных лимфодиссекций. В этом случае можно предложить пациенту выполнить неоадъювантную химиотерапию с двойной целью: увеличить возможность резектабельности опухоли и воздействовать на микрометастазы. Однако эта терапевтическая стратегия не включена в стандарты лечения и должна быть объектом клинических исследований. Адъювантная радиохимиотерапия показана в случае высокого риска метастазирования (Т3-Т4 и/или N3). Однако до сегодняшнего дня не доказана ее эффективность.
Алгоритм лечения рака желудка представлен в виде схемы 1.
| Желудок |
| Локализованная опухоль (отсутствие отдаленных метастазов) |
| Нижняя треть дистальная резекция желудка, гастроеюнальный анастомоз (отступ в пределах здоровых тканей от 4 см) Средняя, верхняя треть – гастрэктомия эзофаго-еюнальный анастомоз Во всех случаях ассоциированная лимфодиссекция |
| Гистологическоое заключение. Т1, Т2N0М0 - без дополнительного лечения. Т3 и, или N+М0 - адъювантная радиохимиотерапия |
| Распространение на пищевод проксимальной резекции желудка с абдоминальным отделом пищевода, наложение эзофагогастроанастомоза, иногда используют неоадъювантную химиотерапию Распространение с кардиального отдела на тело – тотальная гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода Рак в пределах кардиального отдела. Возможно выполнение на выбор любого из предложенных вариантов |
| Резектабельные метастазы |
| Радикальное удаление (опухоль и метастазы) Обсуждение адъювантной химиотерапии |
| Нерезектабельные метастазы |
| При наличии симптомов опухоли – хирургия, потом химиотерапия При асимптоматической опухоли химиотерапия (эпирубицин, цисплатин, 5-фторурацил) |
| Во всех случаях: Амбулаторное наблюдение: клиническая картина, обзорный снимок органов грудной клетки, УЗИ абдоминальное При гастрэктомии витамин В12, профилактика демпинг – синдрома, гипогликемий При спленэктомии – вакцинации, длительные курсы антибиотиков |
| Генерализованная опухоль (наличие отдаленных метастазов) |
| Кардиальный отдел |
 | |||
 | |||
|
|
|
